目前，分級(jí)診療可以說(shuō)是醫(yī)改的核心戰(zhàn)略之一，一度受到產(chǎn)學(xué)研醫(yī)各界的高度關(guān)注。然而，目前的分級(jí)診療還是存在著問(wèn)題。

　　1.財(cái)政投入。目前為止，政府是按照所屬關(guān)系對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政投入。省政府投資省醫(yī)院，市政府投資市醫(yī)院，縣政府投資縣醫(yī)院，沒(méi)有一家醫(yī)院是按照分級(jí)診療體系投入資產(chǎn)的。

　　2.醫(yī)保支付方式存在障礙。醫(yī)保是按照每個(gè)醫(yī)院的總額進(jìn)行付費(fèi)，而且各家醫(yī)院之間的支付體系是不相通的，患者在體系內(nèi)的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診還是需要二次付費(fèi)。

　　3.物質(zhì)供應(yīng)鏈存在問(wèn)題，分級(jí)診療體系內(nèi)沒(méi)有達(dá)到物質(zhì)和利益共享。

　　4.信息化出現(xiàn)問(wèn)題，就細(xì)節(jié)上來(lái)講，從醫(yī)生到病案錄入員都還沒(méi)有規(guī)范好，就醫(yī)院層面而言，信息和系統(tǒng)分開(kāi)，信息孤島廣泛存在。

　　針對(duì)這四個(gè)問(wèn)題，在國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步神話基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式冷的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)）中提出了兩個(gè)重要方法。

　　1.是用“區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替了具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”。

　　2.積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合。

　　每家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付總額是根據(jù)頭年醫(yī)?？傤~*110%來(lái)計(jì)算的。將點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~結(jié)合，總額控制指標(biāo)將向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，出于對(duì)控費(fèi)的需求，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間的協(xié)同作用就能發(fā)揮出來(lái)，醫(yī)院便可以追求更好的服務(wù)、更大的覆蓋半徑更低的成本，從而進(jìn)行醫(yī)保份額的爭(zhēng)奪。

　　對(duì)此，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫在6月29日對(duì)于55號(hào)文件做了詳細(xì)解讀，指出將從三個(gè)方面促使本次支付手段深入基層。

　　1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有動(dòng)力留住患者

　　探索將簽約居民的門診基金按照人頭支付給基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保的支付范圍。患者轉(zhuǎn)診時(shí)將由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

　　2.刺激上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)下方患者

　　在制定總額控制指標(biāo)的時(shí)候，要向基層和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)?shù)膬A斜，以便促進(jìn)它們的發(fā)展。

　　3.打通支付環(huán)節(jié)

　　對(duì)于符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診患者，可以采用連續(xù)計(jì)算起付線，探索對(duì)總想合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。

　　當(dāng)然，所有的制度良好運(yùn)行的前提是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為專業(yè)規(guī)范化、醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化。在面對(duì)改革落地提出的質(zhì)疑時(shí)，更應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化貫徹實(shí)施到底。

　　國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在6月26日時(shí)公布了一套完整的《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》體系，對(duì)于臨床診斷術(shù)語(yǔ)、ICD國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼和點(diǎn)子病歷和病案首頁(yè)四個(gè)層面做了精細(xì)詳盡的規(guī)范指導(dǎo)。

　　據(jù)有關(guān)人士透露，ICD10已經(jīng)成為了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。從診斷和操作的層面來(lái)講，也正在從規(guī)范一步步到標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)。在所有改革實(shí)施的過(guò)程中，也應(yīng)當(dāng)規(guī)范體系，將動(dòng)態(tài)調(diào)整并逐漸趨于完善。雖然標(biāo)準(zhǔn)化和支付方式改革看起來(lái)像是一個(gè)相互悖論的課題，但是從支付方式入手進(jìn)行改變，證明了本次改革已經(jīng)具備了內(nèi)在的動(dòng)力。