前言

　　護(hù)理病歷是各臨床護(hù)理人員在治療工作中形成的護(hù)理資料的總稱。根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定病歷除醫(yī)囑等醫(yī)療文書外，還包括護(hù)理體溫單、出入量記錄單、重癥護(hù)理記錄單、血糖監(jiān)測表、輸血記錄單等護(hù)理文書。隨著近年來醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，護(hù)理信息系統(tǒng)已經(jīng)完成護(hù)理病歷的數(shù)字化。護(hù)理病歷作為電子病歷的一部分，也是電子病歷數(shù)字認(rèn)證的重要部分，但由于其既有PC端操作又有床邊執(zhí)行的移動操作，必然成為實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)字認(rèn)證中最為復(fù)雜的一環(huán)。

　　系統(tǒng)設(shè)計

　　系統(tǒng)集成我院電子簽章系統(tǒng)基于PKI/CA技術(shù)體系，采用MySQL數(shù)據(jù)庫，基于JAVA設(shè)計語言，支持SM2、SM3、MD5、RSA算法。電子簽章系統(tǒng)硬件集成包括：時間戳服務(wù)器，簽名驗(yàn)證服務(wù)器（SVS），時間源服務(wù)器，遠(yuǎn)程注冊服務(wù)端，以及簽章服務(wù)端。為了保證系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，簽名驗(yàn)證服務(wù)器和時間戳服務(wù)器均采用雙機(jī)負(fù)載均衡技術(shù)并互為主備服務(wù)器。時間源服務(wù)器通過衛(wèi)星獲取國家授時中心時間數(shù)據(jù)，同步到時間戳服務(wù)器。遠(yuǎn)程注冊系統(tǒng)部署在一臺內(nèi)外網(wǎng)電腦通過IE瀏覽器訪問。醫(yī)院網(wǎng)內(nèi)電腦均可登錄簽章服務(wù)端訪問電子簽章系統(tǒng)進(jìn)行簽章注冊，見圖1。

　　技術(shù)實(shí)現(xiàn)及數(shù)據(jù)流圖主要技術(shù)實(shí)現(xiàn)為，護(hù)士在對醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核、醫(yī)囑提交或進(jìn)行護(hù)理文書錄入時，系統(tǒng)將每次操作的原文XML數(shù)據(jù)利用Hash函數(shù)取摘要信息，通過調(diào)取簽名及時間戳函數(shù)，從數(shù)字證書中調(diào)取私鑰進(jìn)行加密，并通過向時間戳服務(wù)器申請時間信息加蓋時間戳后發(fā)送至業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行存儲。然后，系統(tǒng)通過與服務(wù)器連接調(diào)取數(shù)字簽章圖片，在文檔相應(yīng)位置形成數(shù)字簽章。護(hù)理文書或護(hù)理醫(yī)囑調(diào)閱時，從數(shù)據(jù)庫中調(diào)取原文、數(shù)字簽名值、數(shù)字簽名證書，提取公鑰和時間戳，對數(shù)字簽名值進(jìn)行解密，與原文的摘要信息進(jìn)行比對，結(jié)果一致則驗(yàn)證通過，不一致則提示原文有篡改不能調(diào)閱。

　　每臺護(hù)士工作站需要安裝數(shù)字證書助手，CA數(shù)字簽名系統(tǒng)通過助手與數(shù)字證書和服務(wù)器交互，護(hù)理信息系統(tǒng)通過COM組件調(diào)用方式實(shí)現(xiàn)數(shù)字證書綁定、登錄功能。移動端由于難于使用數(shù)字證書，因此采用了移動端用戶名/密碼登錄，數(shù)據(jù)同步共享至PC端，護(hù)士在PC端使用數(shù)字認(rèn)證后進(jìn)行數(shù)字簽名補(bǔ)簽的方式。

　　功能實(shí)現(xiàn)

　　護(hù)理系統(tǒng)數(shù)字登錄數(shù)字證書的首次使用，需要與護(hù)理系統(tǒng)用戶綁定，綁定操作可以由管理員完成，也可以在客戶端由用戶自行完成，解綁操作僅能由管理員完成。為保證網(wǎng)絡(luò)安全并與普通U盤相區(qū)別，數(shù)字證書采用了HID協(xié)議，即使U口禁止訪問，用戶也可在電腦上插上數(shù)字證書登錄系統(tǒng)。登錄系統(tǒng)時首先調(diào)用臨床信息系統(tǒng)注冊的用戶名，系統(tǒng)判斷用戶有效后才允許錄入數(shù)字證書密碼登錄。

　　對于因離職、進(jìn)修、退休等原因離開工作崗位的護(hù)理人員，管理員需要在臨床信息系統(tǒng)中將該用戶注銷，注銷后用戶數(shù)字證書自動失效。

　　護(hù)理病歷的數(shù)字認(rèn)證及補(bǔ)簽在PC端護(hù)理人員復(fù)核醫(yī)囑、錄入護(hù)理文書后，點(diǎn)擊“保存”按鈕，系統(tǒng)會將數(shù)字簽名數(shù)據(jù)存儲至數(shù)據(jù)庫，為實(shí)現(xiàn)操作數(shù)據(jù)的可追溯性，系統(tǒng)采用對過程數(shù)據(jù)逐條數(shù)字簽名并存儲的方式，在數(shù)據(jù)安全、信息追溯方面得到充分保證。

　　移動端補(bǔ)簽是由護(hù)理人員持PDA進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行后，用數(shù)字證書登錄PC端移動護(hù)理客戶端，點(diǎn)擊“補(bǔ)簽”按鈕，系統(tǒng)會將該登錄用戶的所有未數(shù)字認(rèn)證的記錄提取出來，用戶可以選擇全部補(bǔ)簽或者部分補(bǔ)簽，系統(tǒng)會對選擇的記錄一次性全部進(jìn)行數(shù)字簽名，補(bǔ)簽后的護(hù)理文書顯示該護(hù)理人員的電子簽章，護(hù)理文書的每一條記錄是否進(jìn)行過數(shù)字簽名可以通過這里明確區(qū)分，便于以后的查對與核實(shí)，有效防止了護(hù)理人員使用移動設(shè)備的漏簽問題。

　　護(hù)理數(shù)據(jù)的驗(yàn)證與提交護(hù)理數(shù)據(jù)作為患者病歷不可分割的重要部分，也有著對外提供數(shù)據(jù)，對內(nèi)有效存儲的作用，因此也面臨著運(yùn)行病歷封存、終末病歷提交的情況，在病歷封存和歸檔之前都需要先將數(shù)字認(rèn)證的病歷資料進(jìn)行簽名有效性驗(yàn)證，驗(yàn)證通過的護(hù)理病歷數(shù)據(jù)將提交到病歷管理系統(tǒng)，并生成PDF文件存儲到數(shù)據(jù)庫中；驗(yàn)證不通過的說明病歷被篡改，不能進(jìn)行病歷的封存和提交。為了方便操作，在每一類護(hù)理文書的界面都設(shè)置了數(shù)字驗(yàn)證按鈕，點(diǎn)擊按鈕后系統(tǒng)會提示當(dāng)前護(hù)理文書中驗(yàn)證通過和未通過的記錄數(shù)，以及未通過驗(yàn)證的記錄信息。

　　數(shù)字證書的相關(guān)操作數(shù)字證書的相應(yīng)操作均在電子簽章系統(tǒng)的在線客戶端完成，操作包括新辦、補(bǔ)辦、延期、注銷四大類，分別對應(yīng)用戶新增、證書丟失、證書過期、用戶注銷四種情況。

　　效果及討論

　　通過第三方CA認(rèn)證機(jī)構(gòu)與醫(yī)院現(xiàn)有護(hù)理信息系統(tǒng)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)護(hù)理病歷的數(shù)字認(rèn)證的方式，是護(hù)理病歷數(shù)字認(rèn)證的有效實(shí)現(xiàn)方式，有力保證了護(hù)理電子病歷的真實(shí)性及法律效力，對其將來實(shí)現(xiàn)無紙化管理創(chuàng)造了充分條件。

　　但是，目前數(shù)字認(rèn)證技術(shù)與護(hù)理信息系統(tǒng)的結(jié)合還處于探索階段，還有很多方面需要繼續(xù)改進(jìn)和提高：①數(shù)字證書管理制度還不完善。數(shù)字證書的管理是一項系統(tǒng)工作，需要出臺完善的管理制度并由專門部門統(tǒng)一管理，目前仍由信息部門代管，極為不妥；②數(shù)據(jù)存儲安全性有待提高。數(shù)據(jù)存儲方式雖然為雙機(jī)互備，但對于今后病歷無紙化的要求還相距較遠(yuǎn)；③應(yīng)急保障方案需要制定。電子簽名系統(tǒng)接入護(hù)理信息系統(tǒng)后，要求電子簽名系統(tǒng)有很高安全性和穩(wěn)定性，一旦該系統(tǒng)出現(xiàn)故障，怎樣保證護(hù)理工作的持續(xù)穩(wěn)定進(jìn)行，電子簽名系統(tǒng)恢復(fù)后怎樣有序的對護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)簽，都應(yīng)在應(yīng)急保障方案中詳細(xì)列出，并進(jìn)行可行性驗(yàn)證。