剛看到一個書評，關于美國的一本社會學書籍《房間里的大象》，里面提出了一個非常有意思的社會現(xiàn)象：就像童話故事《皇帝的新衣》里一樣，大家都看到了真相，但由于種種原因，都隱而不發(fā)，導致該事實從公共空間中“消失”，反而是一個孩子率先說出真相。這就像房間里站著一頭大象，如此醒目，卻人人對此沉默，似乎它并不存在，直到慘禍發(fā)生。

　　我國醫(yī)改中同樣存在著“房間里的大象”現(xiàn)象，容我從醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)療保險和醫(yī)療信息四個領域來說明。

　　醫(yī)療領域中的大象：醫(yī)生危機

　　醫(yī)療服務是醫(yī)療健康領域的核心，也是問題最多、改革最難的部門?？床≠F看病難是大家談論最多的問題，然而對此卻存在截然不同的觀點。但無可爭議的事實是，我國醫(yī)生的數(shù)量極為不足、質(zhì)量非常落后、分布不合理。

　　不僅如此，與世界各國的普遍情況相反，醫(yī)生在我國不再是一個受人推崇和向往的職業(yè)：大量最優(yōu)秀的人才不將學醫(yī)作為首選，大量醫(yī)學院畢業(yè)生放棄行醫(yī)，大量醫(yī)生不愿意讓自己的子女學醫(yī)。

　　醫(yī)生是醫(yī)療健康領域中最重要的資源。

　　與其他行業(yè)不同，病人不能獨立選擇和決定使用醫(yī)療服務、藥品、檢查等一系列醫(yī)療產(chǎn)品和服務，需要醫(yī)生的幫助和指導。沒有合乎質(zhì)量和一定數(shù)量的醫(yī)生，我們即使蓋了再多漂亮的醫(yī)院大樓、創(chuàng)新生產(chǎn)出再好的藥品和器械、提供了再優(yōu)越的醫(yī)療保險，都無法發(fā)揮應有的作用。

　　然而現(xiàn)有的醫(yī)療體制、政策制度，和人們的認識，都存在著重物輕人的問題。

　　大家認為醫(yī)療是一項公益事業(yè)，不應與市場和盈利掛鉤，從事這項事業(yè)的人應當是“白衣天使”，往往將“為人民服務”與“為人民幣服務”對立起來。大家普遍看重藥品、檢查等看得見摸得著的東西，而醫(yī)生的“說話”并不值錢。因此，我們把醫(yī)生弄成事業(yè)單位里的“準公務員”，他們的行醫(yī)只能發(fā)生在醫(yī)院里，必須受到醫(yī)院控制，不能自由行醫(yī)。

　　醫(yī)生問題是造成我國醫(yī)療服務體系“倒金字塔”狀況的根本原因。

　　大量基層醫(yī)生只有本科以下的教育背景，對許多疾病缺乏認識和了解，缺乏治療經(jīng)驗和手段，造成病人對基層醫(yī)療缺乏信任，生病就往大醫(yī)院跑已成為一種共識和習慣。

　　醫(yī)生問題不解決，力圖實現(xiàn)分級診療的各種手段始終無法撼動這座倒立的金字塔，而且塔頂越來越大。我們始終沒有正視醫(yī)生問題，將醫(yī)生問題放在一個非常重要的位置上，沒有考慮如何調(diào)動醫(yī)生的積極性，使他們成為醫(yī)改的重要力量。

　　藥品領域中的大象：藥品低效

　　我國醫(yī)療衛(wèi)生費用占國民收入的比重達到6%，總額在2015年為四萬億元。在醫(yī)療機構(gòu)的收入中，藥品費用高達40%。專利藥和專利過期的原研藥兩部分占我國藥品銷售額大約30%，所有仿制藥占90%。由于長期以來我們沒有實行嚴格的藥品質(zhì)量一致性評價制度，我國大量仿制藥的質(zhì)量和療效缺乏制度保障。

　　我國藥企5000多家，有一半的銷售收入低于五千萬元以下，前10強只占了國內(nèi)市場的15%，我們的企業(yè)多、小、散?，F(xiàn)有的12萬個化學藥品和生物制品批文中，共有通用名2750個，其中有35%的藥品品種有超過10家企業(yè)在生產(chǎn)，有6%的藥品品種超過100家企業(yè)在生產(chǎn)。大量小藥廠根本無法進行創(chuàng)新，甚至沒有實力在藥品質(zhì)量和療效上達到要求。

　　由于長期以來實行的僵化行政性定價制度，使醫(yī)療服務無法得到合理補償，需要通過以藥養(yǎng)醫(yī)來維持醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)，從而醫(yī)療服務方大量使用那些既無害也無效的藥品。由此一來，藥品的生產(chǎn)方和使用方都沒有提高藥品療效的動力和能力，使得大量藥品只能起到安慰劑的作用。不僅如此，抗生素、靜脈注射液、特別是中藥靜脈注射液的亂用，還給病人帶來了副作用和危害。

　　從2015年開始，針對提高仿制藥質(zhì)量和加快創(chuàng)新藥審批，國家食藥監(jiān)局推出了一系列重大政策措施。這方面的改革開始發(fā)力和起步，然而真正落實和改變我國制藥和用藥的問題，還需要政府、制藥業(yè)、醫(yī)療服務方、醫(yī)保、病人等各方的持續(xù)共同努力。

　　醫(yī)保領域中的大象：費用浪費

　　2009年開始的新醫(yī)改，取得的最大成果就是將三項社會醫(yī)保全民覆蓋。在四萬億醫(yī)療衛(wèi)生總費用中，醫(yī)保支出大約占了40%，即一萬六千億。由于過度使用藥品、耗材、檢查來彌補醫(yī)療服務的虧損，醫(yī)保經(jīng)費大量浪費在這些不僅沒有療效、而且還有副作用的物品上。

　　醫(yī)保經(jīng)費的籌資和使用本身存在的問題，也造成了醫(yī)療經(jīng)費使用的低效和浪費。

　　許多地方醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶中的經(jīng)費告急，個人醫(yī)保賬戶中的經(jīng)費存在大量結(jié)余，而個人賬戶經(jīng)費使用上存在隨意性，用在非醫(yī)療的其他用途上。在醫(yī)保的使用上，缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患同謀，將醫(yī)保賬戶給他人使用，套用費用的情況也不少。

　　醫(yī)保經(jīng)費籌資區(qū)域的狹窄，三大醫(yī)保計劃之間的籌資水平差別，使得醫(yī)保經(jīng)費在不同地區(qū)和計劃之間差異很大。城市居民的平均醫(yī)療費用是農(nóng)村居民的三倍，不同地區(qū)居民使用的醫(yī)療費用差別也很大，影響了醫(yī)保經(jīng)費使用的效率。

　　有些地方開始實施醫(yī)保經(jīng)費的信息化監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)經(jīng)費使用中的不合規(guī)情況非常嚴重。盡管我國的醫(yī)保水平還不高，如果能夠提高醫(yī)保經(jīng)費的使用效率，將可以解決更多人的醫(yī)療需求，使老百姓的看病貴問題得到更好緩解。

　　信息領域中的大象：信息孤島

　　由于醫(yī)療信息化本身在全世界都是一個比較新的領域，信息化在我國具有后發(fā)優(yōu)勢。信息化本身是一個人力為主的領域，我國人才資源豐富具有一定的發(fā)展優(yōu)勢。我國醫(yī)療信息化發(fā)展很快，得到政府和行業(yè)的普遍重視，投入了大量資源。信息化的效果有賴于信息的連通和推廣，然而，我國的醫(yī)療信息化存在著嚴重的信息孤島問題，使得耗費了大量人力物力財力的信息化無法發(fā)揮應有的作用。

　　許多政府部門將收集的信息作為部門私有財產(chǎn)，不愿意向社會公開和分享，甚至不與其他政府部門分享。他們自己不使用或不知道如何利用收集的信息，也不愿意將信息提供給其他研究人員使用。他們用保密、保護隱私、安全等種種理由拒絕信息公開。

　　不同機構(gòu)之間收集相同信息，卻使用不同的數(shù)據(jù)口徑、定義，軟件，使得機構(gòu)之間無法交流共享。甚至同一家機構(gòu)內(nèi)部的不同部門，也使用不同的數(shù)據(jù)口徑、軟件、病人代碼，使得信息無法內(nèi)部溝通。因此，信息孤島問題普遍存在。

　　病人的疾病和健康管理、醫(yī)療經(jīng)費的合理使用、政府的有效監(jiān)管，都需要將分散的信息跨部門、跨機構(gòu)整合起來。我們花費了大量資源建立居民健康檔案、病人疾病檔案，由于他們之間無法連通，這些檔案都成為死案，無法發(fā)揮應有的作用。因此，信息化的關鍵在于信息之間的連通互通。

　　“社會性失明”阻礙醫(yī)改深化

　　醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)保、信息領域中存在的醫(yī)生危機、藥品低效、費用浪費和信息孤島，這些問題的實質(zhì)其實都是資源浪費。

　　大量醫(yī)學生放棄行醫(yī)，造成人力資源的浪費；大量低效無效藥品的生產(chǎn)和使用，造成了藥品資源的浪費；醫(yī)保經(jīng)費使用中的浪費、亂用、腐敗造成了醫(yī)保資源浪費；信息孤島造成了信息化資源的浪費。

　　我國是一個13億人口的大國，經(jīng)濟發(fā)展水平與世界水平相比還不高，在資源稀缺比較嚴重的情況下，如何提高資源使用效率、減少浪費，是一個非常重要的問題，需要引起全社會的重視。

　　《房間里的大象》這本書把人們對于一些社會現(xiàn)象和問題熟視無睹的情況稱為“社會性誤會”，我覺得用“社會性失明”更加貼切。大家對于存在的普遍和嚴重問題視而不見，集體失明了，只有個別孩子發(fā)出真實的聲音。

　　為什么會存在“社會性失明”的現(xiàn)象？

　　一個可能原因是，大家見得太多、太尋常、太久了，見怪不怪，習以為常，認為這就是一種合理存在，身在廬山不識廬山真面目。

　　但是更加可怕的是，不少人看到了問題，裝作沒有看到，裝作問題不存在。這或是由于利益沖突，改變現(xiàn)狀、解決問題與他們的自身利益矛盾，所以他們寧愿采取睜一只眼閉一只眼的辦法，得過且過?；蛘呤桥侣闊?，多一事不如少一事，多做多錯，不做不錯，為了自己的位置和烏紗帽，采取假裝失明的辦法。

　　醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，我們需要正視“房間里的大象”，解決醫(yī)療健康領域內(nèi)長期存在、影響巨大的基本和重要問題，不然等到大象沖向人們，將會造成巨大損害。社會進步需要更多“天真孩子”勇敢地說出大實話，喚醒熟視無睹的人們，震醒裝睡的人。