溫陽(yáng)

　　溫陽(yáng)即運(yùn)用溫?zé)嵝再|(zhì)的方藥，扶助陽(yáng)氣以治療寒證的一種方法。寒證的成因無(wú)外乎“陰盛則寒”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）與“陽(yáng)虛則外寒”（《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》），其基本治療原則是“寒者熱之”（《素問(wèn)·至真要大論》）與“療寒以熱藥”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。

　　寒證有表里虛實(shí)之分。表寒者每由外寒所致，可表現(xiàn)為寒邪襲表，如太陽(yáng)傷寒、風(fēng)寒感冒等病證，此當(dāng)辛溫解表，藥如麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)等，方如麻黃湯、荊防敗毒散等；或寒入經(jīng)脈，如寒痹等，此治當(dāng)溫經(jīng)散寒，藥選桂枝、細(xì)辛、川烏、草烏、羌活等，方如當(dāng)歸四逆湯、烏頭湯等。里寒則有實(shí)有虛，實(shí)者多由寒邪入中，如寒邪客胃之胃痛、陰寒凝滯之胸痹、寒邪內(nèi)阻或寒滯肝脈之腹痛等，治療均宜溫陽(yáng)散寒，藥選桂枝、細(xì)辛、干姜、高良姜、吳茱萸、烏藥、香附、茴香等，方如良附丸、理中湯、瓜蔞薤白白酒湯、暖肝煎、天臺(tái)烏藥散等；虛者則因于陽(yáng)氣不足，治當(dāng)溫補(bǔ)，方法參見(jiàn)“補(bǔ)陽(yáng)”。

　　補(bǔ)陽(yáng)

　　補(bǔ)陽(yáng)即運(yùn)用甘溫或咸溫或辛熱之方藥，補(bǔ)益陽(yáng)氣以治療陽(yáng)虛證的一種方法，屬“虛者補(bǔ)之”的范疇。陽(yáng)虛，即陽(yáng)氣不足（可理解為量的減少或水平低下），常由稟賦不足，或久病耗損而形成，往往是氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，呈現(xiàn)出功能減退的狀態(tài)。西醫(yī)學(xué)的心功能衰竭、腎功能衰竭、甲狀腺功能降低等每可見(jiàn)到這種情況。因腎陽(yáng)為一身諸陽(yáng)之本，臟腑陽(yáng)氣皆生發(fā)于此，因而補(bǔ)陽(yáng)往往著眼于溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

　　陽(yáng)虛因涉及臟腑不同而表現(xiàn)有別，如心陽(yáng)虛可見(jiàn)心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚；肺陽(yáng)虛可見(jiàn)咳喘無(wú)力，自汗怕風(fēng)，易感冒等；脾陽(yáng)虛可見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)且午后明顯，喜溫喜按，納差，便溏等；腎陽(yáng)虛可見(jiàn)腰膝酸痛，尿清便溏，陽(yáng)痿早泄，舌淡苔白，脈沉弱等。但其共有的，且具特異性的表現(xiàn)是在氣虛（神疲乏力）的基礎(chǔ)上，復(fù)加程度不同的畏寒肢冷及病情遇寒易發(fā)作或加重。

　　在某些特定情況下，陽(yáng)虛作為病理基礎(chǔ)還可出現(xiàn)以下變證：①導(dǎo)致病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，如推運(yùn)無(wú)力可致血瘀，溫化無(wú)力可致痰飲、水停等，并可再進(jìn)一步衍生其他病變，如水飲凌心射肺可見(jiàn)悸、喘、腫、冷、紺等，痰飲中阻可見(jiàn)嘔吐或眩暈等。若大汗耗傷心陽(yáng)，腎臟陰寒之水氣乘虛上逆，可發(fā)為奔豚之病，臨證可見(jiàn)先有臍下悸動(dòng)，旋即逆氣上沖，心慌不安，形寒肢冷，苔白膩，脈弦緊。②因虛致熱，臨證可見(jiàn)發(fā)熱（多為低熱）而欲近衣，形寒怯冷，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟等，此因脾腎陽(yáng)虛、火不歸原所致；或可見(jiàn)兩顴淡紅如妝，游移不定，足脛逆冷，脈浮大或微細(xì)欲絕，此因下元虛衰，真陽(yáng)浮越而致，為真寒假熱之戴陽(yáng)證。③亡陽(yáng)致脫，陽(yáng)氣耗甚，失攝而脫，臨證可見(jiàn)冷汗淋漓，呼吸微弱，下利清谷，四肢厥冷，脈微欲絕等，此為亡陽(yáng)的危重證候。

　　治療陽(yáng)虛當(dāng)用溫補(bǔ)，具體用藥要點(diǎn)是：

　　①用溫?zé)崴?，如附子、肉桂、炮姜以扶助?yáng)氣，如理中湯、附子理中湯。②用補(bǔ)氣藥，如黃芪、黨參等以改變陽(yáng)虛的基礎(chǔ)，如黃芪建中湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。③溫補(bǔ)腎陽(yáng)是提升陽(yáng)氣水平最根本的方法，常用藥物有鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等，方用四神丸、菟絲子丸等。④當(dāng)陽(yáng)氣衰微、陰寒內(nèi)盛而見(jiàn)亡陽(yáng)欲脫之征，治當(dāng)回陽(yáng)救逆，急用溫補(bǔ)，如四逆湯、參附湯等。⑤“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”，因深知陰陽(yáng)互根的原理，張景岳才提出如此真知灼見(jiàn)。

　　通陽(yáng)

　　通陽(yáng)即運(yùn)用辛溫或溫?zé)崴幰灾委熽?yáng)氣阻遏的一種方法。陽(yáng)氣呈現(xiàn)流動(dòng)、彌散狀態(tài)，具有煦養(yǎng)作用，當(dāng)機(jī)體遭遇寒、痰、飲、水、濕等病理因素時(shí)，陽(yáng)氣即易被阻遏，難以流動(dòng)。若臨證見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮緊，此因于風(fēng)寒侵襲、寒遏衛(wèi)陽(yáng)所致；若表現(xiàn)為胸痛、感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息、不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)等，多因素體胸陽(yáng)不足，陰寒乘襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽(yáng)所致；若臨證見(jiàn)胸悶如窒而痛，氣短喘促，痰多，眩暈，惡嘔，納差，肢體沉重，形體肥胖，苔濁膩，脈滑等，此為痰濁結(jié)滯，盤(pán)踞于胸，陽(yáng)失舒展；若臨證見(jiàn)胃脘痞悶，胃中有振水音，嘔吐清水痰涎，或水入即吐，脘腹喜溫畏冷，或“背寒如掌大”（《金匱要略》），口渴不欲飲，頭暈?zāi)垦?，大便或溏，舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑，此為過(guò)食生冷，或過(guò)用寒涼藥物，或久病傷脾，運(yùn)化無(wú)力，水停為飲，飲留遏陽(yáng)。

　　治療陽(yáng)遏，法當(dāng)通陽(yáng)。如何通陽(yáng)？葉天士指出：“欲去濁陰，急急通陽(yáng)。”又言：“通陽(yáng)必用辛熱。”即在溫陽(yáng)基礎(chǔ)上才能通陽(yáng)。具體說(shuō)來(lái)，通陽(yáng)要明陽(yáng)遏之因。病因一除，陽(yáng)氣自通。因于寒凝者，當(dāng)溫散而通之，用藥多選桂枝、薤白、細(xì)辛、白酒等，方用瓜蔞薤白白酒湯加減；寒遏衛(wèi)陽(yáng)者，當(dāng)辛溫以通之，用藥多選麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)等，方用麻黃湯、荊防敗毒散加減；因于痰壅者，當(dāng)化痰而通之，用藥多擇瓜蔞、薤白、半夏等，方用瓜蔞薤白半夏湯加減；因于寒濕或飲停者，當(dāng)溫化而通之，用藥多選茯苓、白術(shù)、桂枝、澤瀉、半夏、白蔻仁、厚樸、草果、通草等，方用胃苓湯、苓桂術(shù)甘湯、小半夏湯等。就筆者的臨證體會(huì)看，如著眼于通陽(yáng)，桂枝可作為通用之藥。

　　除了常以辛散與溫散通陽(yáng)外，葉天士還提出了溫病中的通陽(yáng)方法，他在《溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)：“溫?zé)岵【汝帾q易，通陽(yáng)最難……通陽(yáng)不在溫，而在利小便。”對(duì)此，清末民初醫(yī)家陳光淞釋言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽(yáng)氣得通矣。”蒲輔周先生對(duì)此概括為“淡以通陽(yáng)”。此屬常中之變，但解陽(yáng)困之理則是一致的。

　　由上述可以看出，溫陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)、通陽(yáng)三法各有所適，同中有異。只有吃透其意，才能恰當(dāng)運(yùn)用。

　　總結(jié)分析

　　寒證無(wú)論虛實(shí)，均宜溫陽(yáng)，用藥多辛溫或辛熱。但實(shí)寒者宜溫散，虛寒者宜溫補(bǔ)，陽(yáng)遏者宜溫通。

　　陽(yáng)氣不足，有相對(duì)、絕對(duì)之分。絕對(duì)者即陽(yáng)氣虧虛，此涉體質(zhì)或內(nèi)環(huán)境；相對(duì)者屬陰寒太盛或陽(yáng)氣阻遏，陽(yáng)氣量未減少而敷布受礙。

　　實(shí)寒、虛寒均有怕冷的表現(xiàn)。一般認(rèn)為，畏寒（得溫則減）者屬陽(yáng)虛，惡寒（得溫不減）者屬陽(yáng)遏。對(duì)此，臨證時(shí)并不易區(qū)分把握。筆者認(rèn)為，抓住以下要點(diǎn)或可更易鑒別：冷在平時(shí)者為陽(yáng)虛，冷在病時(shí)者為陽(yáng)遏；冷在全身者為陽(yáng)虛，冷在局部者為陽(yáng)遏。

　　溫陽(yáng)藥的辛溫或辛熱重在扶助或激發(fā)陽(yáng)氣，可看作外源熱，如爐火之加熱，有之則暖，無(wú)之則涼，用之則可促使陽(yáng)氣迅速恢復(fù)、驅(qū)逐陰寒之邪外出，但久用則易耗陰津，故只宜暫用。張景岳將附子列為“藥中四維”之一，火神派醫(yī)家祝味菊更是稱(chēng)附子“為百藥之長(zhǎng)”，即在于其大熱，性峻烈，個(gè)性鮮明，在陰極盛或陽(yáng)極衰之際，往往能旋踵激發(fā)釋放陽(yáng)氣，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散。

　　補(bǔ)陽(yáng)藥則重在補(bǔ)充陽(yáng)氣生發(fā)之源，恢復(fù)陽(yáng)氣的質(zhì)與量，可看作內(nèi)源熱。換言之，補(bǔ)陽(yáng)即是要補(bǔ)充或合成體內(nèi)的陽(yáng)性物質(zhì)。這是一個(gè)緩慢的過(guò)程，但陽(yáng)氣一旦恢復(fù)，則能從根本上糾正陽(yáng)虛體質(zhì)或改變陽(yáng)虛的內(nèi)環(huán)境。猶如電池蓄電，充盈后則會(huì)動(dòng)力倍增。此即如王冰所言：“益火之源，以消陰翳。”

　　現(xiàn)代有研究認(rèn)為，許多陽(yáng)性物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，溫陽(yáng)藥主要是促使遞質(zhì)釋放，瞬間發(fā)揮作用，補(bǔ)陽(yáng)藥則主要是將合成遞質(zhì)儲(chǔ)備起來(lái)，慢慢釋放。這或有助于理解溫陽(yáng)與補(bǔ)陽(yáng)的區(qū)別。