“全國第一胖”來找你麻醉，藥物劑量如何計算？

2017-05-31 來源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：因體重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁順應(yīng)性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通氣不足。

　　7歲135斤，9歲200斤，15歲300斤，440斤的中國“首胖”黃濤（化名）被推進手術(shù)室，接受自己的第一次外科減重手術(shù)，假如“全國第一胖”來找你麻醉，藥物劑量如何計算？

　　440斤的大胖子來找你麻醉，麻藥劑量該給多少？

　　首先來談?wù)劮逝纸o患者帶來哪些病理改變？

　　第一，對呼吸的影響，主要體現(xiàn)在機體內(nèi)氧供與氧耗之間的不協(xié)調(diào)。

　　1.體重增加，氧耗量及co2產(chǎn)生均增加。因此，即使在安靜狀態(tài)下，肺泡通氣量亦應(yīng)增加。

　　2.機體的氧供減少：因體重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁順應(yīng)性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通氣不足。

　　3.胸壁順應(yīng)性降低尚可致肺容量減少，frc減少。在直立位直可能frc＋vt≥cc,而仰臥頭低位時cc＞frc＋vt。這種閉合氣量的增加將導(dǎo)致v/q失調(diào)及低氧血癥。

　　第二，對循環(huán)的影響。

　　是血容量及心輸出量均與體重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1l/min），故心臟前、后負荷增加，心臟作功增加，早期即可出現(xiàn)高血壓病。肺內(nèi)血容量增加可致肺動脈高壓。

　　第三，肥胖患者脂肪侵及肝、腎可出現(xiàn)脂肪肝及蛋白尿。

　　最后，是對藥物代謝的影響。

　　肥胖者因體內(nèi)脂肪增加，當(dāng)按體重給藥時應(yīng)慎重。理論上說，脂溶性藥物如芬太尼、硫噴妥鈉、苯氮二卓類及揮發(fā)性麻醉藥其消除半衰期（t1/2β）可延長，而清除率（cl）當(dāng)減緩。而臨床觀察目前結(jié)論不一。

　　那么肥胖患者該如何給藥呢？

　　常見的幾種體重給藥計算方式：

　　1.實際體重（Totalbodyweight）：

　　通常給藥都是按照實際體重，但對于肥胖患者按實際體重給藥則會導(dǎo)致藥物過量。

　　2.理想體重（Idealbodyweight）：

　　是指對人體壽命及健康最理想的體重，理想體重=22×身高的平方。按理想體重給藥會導(dǎo)致劑量不足。

　　3.體表面積（Bodysurfacearea）：

　　即人體表面積，計算公式為體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重(kg)-0.1529。體表面積通常用于化療藥物劑量的依據(jù)，但極少作為麻醉藥物的給藥依據(jù)。

　　4.廋體重（Leanbodyweight）：瘦體重又稱去脂體重，等于實際體重×（1-體脂率）。瘦體重被認為肥胖患者最理想的給藥依據(jù)。缺點是無法精確計算。

　　常用麻醉藥物肥胖患者給藥指南

　　丙泊酚

　　丙泊酚是目前最常用的誘導(dǎo)藥物，具有高脂溶性的特點，能夠快速從效應(yīng)室再分布至血漿進而轉(zhuǎn)運至外周組織。因此，心輸出量對單次注射后血漿峰濃度的影響巨大。

　　當(dāng)持續(xù)輸注丙泊酚時，隨著實際體重的增加，其表觀分布容積和清除率也隨之增加。

　　基于上述兩點，研究建議在持續(xù)輸注丙泊酚時，按照實際體重計算藥物用量。而在誘導(dǎo)時則依據(jù)瘦體重給藥。誘導(dǎo)時按瘦體重給藥和實際體重給藥，病人意識消失的時間無差別。

　　阿片類藥物

　　阿片類藥物的副作用主要發(fā)生在肥胖病人身上。

　　肥胖病人由于心輸出量增加和身體組成比例的改變導(dǎo)致阿片類藥物的藥代動力學(xué)發(fā)生改變。并且，肥胖病人相對來說，更容易出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

　　臨床上最難把握的也是阿片類藥物的使用，用少了病人蘇醒期疼痛難忍，用多了容易出現(xiàn)蘇醒延遲和呼吸抑制等情況。

　　1.芬太尼

　　芬太尼是麻醉期間最為常用的阿片類藥物，其作用高峰在給藥后3-5min。由于血漿清除率與病人的瘦體重相關(guān)，所以芬太尼的用量應(yīng)該根據(jù)瘦體重計算。

　　2.瑞芬太尼

　　瑞芬太尼給藥后約1min達作用高峰，停藥后5-10min作用消失。按瘦體重和實際體重給藥，血漿濃度是一樣的，所以同樣應(yīng)根據(jù)瘦體重給藥，以減少用藥量和并發(fā)癥的發(fā)生。

　　吸入麻醉藥

　　異氟烷的脂溶性比七氟烷和地氟烷高，極少用于肥胖患者的麻醉。而地氟烷由于其脂溶性最低，因此，最適合用于肥胖患者的麻醉。

　　琥珀膽堿

　　琥珀膽堿是去極化肌松藥，起效快作用時間短。肥胖病人血液中假性膽堿酯酶的含量增加，細胞外液總量增加，因此，琥珀膽堿給藥應(yīng)按照實際體重計算。

　　非去極化肌松藥

　　泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等非去極化肌松藥，均建議按照理想體重給藥，以避免作用時間延長。

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