隨著社會人口老齡化，肌肉骨骼疾病已經(jīng)成為重要的公共健康問題。肌肉減少癥（肌少癥）、骨質(zhì)疏松癥和骨折的發(fā)生均隨增齡而增加，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥相伴出現(xiàn)被統(tǒng)稱為“活動障礙綜合征”致使老年人易于跌倒和骨折，繼而成為老年人群致殘、致死的主要原因之一。日前，在杭州舉辦的“D五交響曲”——第八屆活性維生素D高峰論壇吸引了國內(nèi)百余名專家學者齊聚一堂，共同探討活性維生素D的最新研究和進展。其中活性維生素D對肌少癥、骨質(zhì)疏松和骨折的作用是論壇第一部分的主題，該部分由北京協(xié)和醫(yī)院徐苓教授、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院章振林教授、第三軍醫(yī)大學金小嵐教授和南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院林華教授主持，北京協(xié)和醫(yī)院夏維波教授、中南大學湘雅二醫(yī)院謝忠建教授、復旦大學附屬華東醫(yī)院程群教授和北京協(xié)和醫(yī)院李梅教授進行了學術(shù)報告。

　　中國《肌少癥共識》解讀

　　近10年來，肌少癥逐漸受到重視，并在基礎(chǔ)和臨床研究方面取得了重要進展，國外相關(guān)學會相繼頒布了肌少癥的專家共識。2016年，我國中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會組織并編撰了《肌少癥共識》，內(nèi)容涵蓋了肌少癥的定義、流行病學特點、發(fā)病機制、肌肉與骨骼的相互作用、肌少癥與骨折的關(guān)系、肌少癥的診斷及肌少癥的防治等內(nèi)容。

　　肌少癥的病因與發(fā)病機制

　　肌少癥是增齡相關(guān)疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復雜疾病，多種風險因素和機制參與其發(fā)生，包括運動減少、神經(jīng)-肌肉功能減弱以及增齡相關(guān)激素變化等。從組織細胞學角度看來，隨著年齡的增大，人體肌蛋白合成減少同時分解增加，導致嚴重的肌肉損失。此外，有研究顯示維生素D缺乏與肌少癥相關(guān)，當血25（OH）D濃度低于22.5nmol/L時，人體下肢功能明顯減退。

　　肌少癥與跌倒和骨折

　　肌肉骨骼系統(tǒng)在保持體位、完成運動、保護重要內(nèi)臟器官及機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等方面發(fā)揮著重要作用。肌肉與骨骼不僅位置毗鄰、功能相輔，并受到神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、營養(yǎng)、力學刺激的系統(tǒng)性調(diào)節(jié)，以及兩者間內(nèi)分泌、旁分泌和機械力學的局部相互調(diào)節(jié)。肌肉和骨骼之間的密切關(guān)聯(lián)，老年人骨折也往往是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的共同后果。已有多項研究顯示，肌少癥是骨質(zhì)疏松及骨松骨折的重要風險因素，而肌少癥合并維生素D缺乏患者的骨密度降低尤為顯著。除骨質(zhì)疏松外，跌倒是老年人骨折的另一個重要原因，而肌少癥導致的肌力下降，是跌倒的重要危險因素。

　　肌少癥的治療策略

　　目前，肌少癥的治療措施主要有三大方面。首先是運動療法，通過主動或被動于東增加肌量和肌力；其次是營養(yǎng)療法，保持平衡膳食和充足的營養(yǎng)，推薦飲食蛋白攝入量1.0-1.2g/kg體重/日，維生素D缺乏癥要及時補充；第三是藥物治療，如睪酮、合成類固醇激素及活性維生素D等。有研究證實活性維生素D（阿法骨化醇）對骨骼和肌肉具有雙重調(diào)節(jié)效應(yīng)，從而降低地跌倒和骨折風險。

　　阿法骨化醇顯著提高肌力，改善平衡能力

　　開放、多中心、前瞻性隊列研究，2097名骨量減少患者，阿法骨化醇1ug/d治療6個月后，肌力、肌功能（TUG、CRT）、平衡力（TGT）的療效。

　　阿法骨化醇降低老年患者的跌倒風險

　　一項隨機雙盲研究，隨機給予阿法骨化醇膠囊1μg/d(n=191)，或給予安慰劑(n=187)。CrCl65ml/min為截點，采用多因素回歸模型，評估跌倒風險。

　　結(jié)果：阿法骨化醇治療36周后，減低跌倒人數(shù)74%，降低跌倒次數(shù)71%。

　　維生素D與肌力——神話與現(xiàn)實

　　維生素D補充劑量的爭議

　　人體依賴陽光照射合成的維生素D具有多種“神奇”的作用，其中重要的一種就是對肌力的維持。因此，人們期待能夠通過補充維生素D來維持肌肉的生理功能。然而，現(xiàn)實中對補充維生素D是否給人體帶來期待中的獲益還存在爭議。

　　美國內(nèi)分泌學會等組織將人體25（OH）D正常值設(shè)定為30ng/ml（75nmmol/L）；美國醫(yī)學研究所（IOM）將該值設(shè)定為30ng/ml（50nmmol/L），并認為當血清25（OH）D高于100nmmol/L時，跌倒風險隨之上升。

　　外源性補充大劑量普通維生素D跌倒風險不降反升？

　　毋庸置疑，人體維生素D嚴重缺乏時會導致肌力減退。2009年發(fā)表的一項研究結(jié)果顯示，每日補充700IU普通維生素D或能減少跌倒風險，然而隨后IOM對數(shù)據(jù)進行重新分析后得出了陰性結(jié)果。2010年發(fā)表的一項研究結(jié)果顯示，一年單次補充50萬IU普通維生素D后，跌倒和骨折的發(fā)生率反而顯著上升。究其原因，這可能與大劑量補充普通維生素D阻止低鈣所致的細胞內(nèi)1,25（OH）2的增加所致。2016年發(fā)表的最新研究結(jié)果顯示，每月補充2.4萬IU維生素D降低跌倒風險的作用優(yōu)于補充6萬IU。

　　活性維生素D有促進自身降解的特點，有多項臨床研究證實活性維生素D阿法骨化醇在增加肌力、降低跌倒風險方面具有優(yōu)勢。

　　骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松

　　骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

　　骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微細結(jié)構(gòu)破壞導致骨骼脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種系統(tǒng)性全身性骨骼疾病。骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨壞死和關(guān)節(jié)間隙變窄為特征的一種非特異性關(guān)節(jié)炎癥。隨著人口的老齡化，OP和OA發(fā)病率越來越高，也是造成關(guān)節(jié)疼痛及勞動能力喪失的主要原因。骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松屬于兩種不同的骨代謝異常狀態(tài)，兩者之間的關(guān)系是目前學術(shù)界爭論的熱點。

　　軟骨下骨在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用

　　骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病源于軟骨的退變，骨關(guān)節(jié)炎初期常由于機械應(yīng)力造成軟骨細胞代謝改變，產(chǎn)生大量細胞因子并抑制軟骨基質(zhì)蛋白的合成，使軟骨變性易碎。

　　軟骨下骨是關(guān)節(jié)的重要組成部分，位于關(guān)節(jié)軟骨下方，包括皮質(zhì)終板及其下方的骨小梁。軟骨下骨的主要功能為吸收應(yīng)力、緩沖震蕩和維持關(guān)節(jié)形狀，通常軟骨下骨的彈性模量較關(guān)節(jié)軟骨低，在緩沖震蕩中起主要的襯墊作用，可避免關(guān)節(jié)軟骨承受過度應(yīng)力而致?lián)p傷。軟骨下骨的作用如同公路的路基，過軟的路基會導致路面塌陷，剛度過高的路基將無法起到緩沖作用，而變形的路基必然會導致路面變形，軟骨下骨結(jié)構(gòu)與生物力學性能的改變可以促使軟骨退變已經(jīng)成為共識。

　　抗骨質(zhì)疏松藥物對骨關(guān)節(jié)炎治療作用

　　雖然軟骨下骨在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制中的作用還不完全清楚，但是軟骨下骨與關(guān)節(jié)軟骨緊密的解剖關(guān)系決定了它的特殊作用。很多實驗已經(jīng)證實，通過藥物調(diào)控軟骨下骨代謝活性、抑制骨重塑速度可以延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進程。因此，開發(fā)調(diào)控軟骨下骨代謝和重塑的藥物，調(diào)節(jié)軟骨下骨的代謝活性和骨重塑強度，改善軟骨下骨硬化，必將為骨性關(guān)節(jié)炎的防治開辟一條嶄新的途徑。簡言之，發(fā)病早期使用抗骨質(zhì)疏松藥物對控制骨關(guān)節(jié)炎進展有效。維生素D等具有抗骨吸收作用的藥物可通過作用于軟骨下骨，發(fā)揮骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用。

　　肌少癥與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)

　　肌肉可以通過分泌多少細胞因子影響骨骼代謝，肌少癥患者由于肌肉功能的減退極易引發(fā)骨質(zhì)疏松，肌少癥的改善有利于骨質(zhì)疏松癥的緩解。一項納入679例40-79歲男性的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，全髖骨骨密度與股四頭肌強度呈正相關(guān)；來自韓國的健康及營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果也提示，肌少癥與髖部骨密度降低密切相關(guān)。此外，肌少癥患者的跌倒風險也顯著上升。

　　肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的共同治療

　　維生素D是治療肌少癥-骨質(zhì)疏松癥安全有效的藥物。2015年發(fā)表的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究顯示，補充維生素D（每天服用1000IU，治療9個月）可改善絕經(jīng)后婦女的肌肉功能。我國《肌少癥共識》中明確指出，活性維生素D使用可增加肌肉強度和減少跌倒風險。Meta分析表明使用阿法骨化醇治療1年的患者其外周骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）無顯著變化，而下肢肌力明顯增加。對于肌少癥患者，多項研究證實活性維生素D具有增加肌力、改善動態(tài)姿勢平衡的療效。此外，有研究數(shù)據(jù)顯示，活性維生素D有降低跌倒和非椎體骨折風險的作用。