流產概述

　　妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而自然終止為自然流產，發(fā)生率約15%-40%。分自然流產和人工流產。

　　自然流產多為早期流產，50%-60%與胚胎染色體有關。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產，其中80%早期流產。早期流產中，約2/3隱性流產，即發(fā)生在月經期前的流產，也稱生化妊娠。

　　早期流產：12周前。

　　晚期流產：12-28周前。

　　流產分型

　　先兆流產：指妊娠28周前，出現少量陰道流血和（或）下腹疼痛，宮口未開，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宮大小與停經周數相符者。

　　難免流產：即不可避免流產，一般多由先兆流產發(fā)展而來，其癥狀為陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛逐漸加劇，或出現陰道流水（胎膜破裂）。

　　3種特殊類型：

　　稽留流產：又稱為過期流產或死胎不下。胚胎死亡而仍稽留于宮腔內者，且孕產物一般多在癥狀產生后1～2個月內排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個月尚未自然排出者，稱為稽留流產。

　　感染性流產：指流產合并生殖系統感染。各種類型的流產均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人工流產，但以不全流產、過期流產和非法墮胎為常見。

　　復發(fā)性流產：＞3次（包括3次），2次應該重視。

　　部分先兆流產經保守治療可以繼續(xù)妊娠；復發(fā)性流產多無先兆流產的癥狀，但流產率高，經特殊治療大部分可繼續(xù)妊娠。其余的不能繼續(xù)妊娠。

　　流產原因

　　胚胎因素、母體因素、父親因素、環(huán)境因素。

　　早期流產：胚胎染色體異常、內分泌異常、生殖免疫紊亂及血栓前狀態(tài)。

　　晚期流產：且胚胎停止發(fā)育者多見于血栓前狀態(tài)、感染等。胚胎新鮮者多子宮畸形、宮頸機能不全等解剖因素。

　　治療（早期流產、復發(fā)性流產）

　?。ㄒ唬┮话阒委煟撼醮稳焉锪鳟a多為胚胎染色體異常引起，發(fā)生率50%-60%，屬于自然淘汰，無需勉強保胎或給予特殊治療。

　　1.適當臥床休息，禁止性生活，解除精神緊張，適當補充維生素E、葉酸、復合維生素等。

　　2.對癥治療：陰道流血給予止血藥物，下腹腰骶部墜痛，適當給予解痙藥物治療（間苯三酚）。

　　3.對因治療：黃體功能不全者給予黃體酮或絨毛膜促性腺激素，甲狀腺功能減退者口服小劑量甲狀腺激素片。治療2周后，癥狀好轉，復查血HCG升高，彩超提示胚胎發(fā)育良好可以繼續(xù)妊娠，如癥狀加重，HCG升高不佳或下降，彩超提示胚胎發(fā)育不良，表明流產不可避免，則考慮終止妊娠。

　　（二）復發(fā)性流產：流產次數增加，胚胎染色體異常檢出率低，孕前對可能的病因進行全面排查，根據病因進行針對性治療。

　　1.內分泌異常

　?。?）甲亢：對妊娠的影響

　　輕度影響不明顯，中、重度及甲亢癥狀未控制者，流產率11%-25%，妊娠高血壓發(fā)生率10倍以上，早產率45.8%，胎兒（FCR）發(fā)生率28.5%，胎盤早剝及圍產兒死亡率51.7%。

　　受孕時機：甲亢控制病情后可受孕。

　　碘治療結束半年后受孕。

　　藥物：丙硫氧嘧啶（PTU），肝損傷、急性腎衰，妊娠早期。

　　甲硫嘧啶（MMI）：孕前，胎兒畸形。

　　治療初期：2-4個月復查甲功，以后延長4-6個月。

　　治療目標：甲狀腺激素水平在孕前正常范圍的上限。

　?。?）甲減：對妊娠的影響

　　大量研究表明，妊娠期甲減會增加流產、死胎、早產和妊娠期高血壓疾病等不良妊娠結局的風險，且對胎兒神經智力發(fā)育有不良影響。而妊娠期亞臨床甲減也會增加不良妊娠結局發(fā)生的危險。

　　確診的甲減患者均需接受甲狀腺激素治療。建議當甲狀腺功能恢復正常3個月后考慮妊娠，孕期繼續(xù)治療并定期復查甲功。亞臨床甲減患者應酌情補充左甲狀腺素鈉，維持TSH水平妊娠早期0.1-2.5mU/L，妊娠中期0.2-3.0mU/L，妊娠晚期0.3-3.0mU/L，并可補充碘劑。用藥后在妊娠前半期每4周監(jiān)測1次甲功，包括血清TSH，根據控制目標，調整用藥劑量，在妊娠26-32周檢測1次甲功。

　?。?）甲狀腺自身抗體陽性

　　甲狀腺自身抗體陽性包括TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、TSH受體抗體（TRAb）。甲狀腺自身抗體陽性患者流產風險增加1倍。2012年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》推薦對妊娠期高危孕婦進行TPOAb的篩查。甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性孕婦需要定期檢測血清TSH，若發(fā)現TSH超過了妊娠特異性參考值范圍，應該給予L-T4治療。

　?。?）糖尿病對妊娠的影響

　　孕早期高血糖可致胚胎發(fā)育異常甚至死亡，由于妊娠反應進食不足或胰島素過量所致的低血糖及胰島素不足所致的酮癥酸中毒等都可致流產的發(fā)生。發(fā)生流產的確切機制尚不清楚，可能與胰島素抵抗有關。

　　確診的糖尿病患者在血糖未控制前應采取避孕措施，于準備懷孕前3個月盡可能將血糖控制在正常范圍內，受孕前3個月應停口服降糖藥改為胰島素治療。一般妊娠期不推薦使用口服降糖藥。近年來研究口服降糖藥在妊娠期應用安全有效，如格列苯脲及二甲雙胍。

　?。?）多囊卵巢綜合癥（PCOS）

　　大量研究顯示，PCOS患者受孕后發(fā)生早期流產和妊娠期糖尿病的幾率明顯大于正常婦女，發(fā)病原因可能與黃體生成激素水平的升高、高雄激素血癥、胰島素抵抗、纖溶機制受損有關。復發(fā)性流產史患者孕前應全面檢查，存在胰島素抵抗及高胰島素血癥用二甲雙胍治療，存在血糖升高者盡快將血糖控制在理想水平，必要時給予胰島素治療。PCOS患者可能存在纖溶酶原激活物抑制物的水平升高及微血栓形成傾向，可進行D-二聚體檢測，并給予低分子肝素治療。

　　2.生殖免疫紊亂

　　原因不明的自然流產中80%以上都與免疫因素有關，免疫紊亂是導致流產的重要原因。根據免疫類型分自身免疫和同種免疫。

　　自身免疫：主要與抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡及干燥綜合征等自身免疫疾病和甲狀腺抗體陽性等自身抗體有關。

　　同種免疫：主要與妊娠免疫耐受失衡相關，表現為封閉抗體陰性，淋巴細胞紊亂（有些細胞有關）。

　　一般認為不明原因的復發(fā)性流產是指同種免疫流產。

　　同種免疫流產治療：主動免疫，被動免疫機其他治療。

　　主動免疫即淋巴細胞免疫治療，針對封閉抗體陰性者。轉陽后指導受孕，孕后繼續(xù)治療3次，間隔4周。如復查陰性，暫不受孕，繼續(xù)治療4次，再復查封閉抗體，陰性，可在受孕時被動免疫治療。靜脈注入免疫球蛋白。

　　對于抗磷脂抗體陽性患者，孕前給予小劑量阿司匹林（50-75mg/d）治療，確診妊娠后給予低分子肝素抗凝治療，5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停藥，有血栓性病史，應在妊娠前就開始抗凝治療。產后3個月內發(fā)生血栓風險較高，抗凝治療持續(xù)至產后6-12周，既往有血栓者可改用華法林鈉。

　　對于自身抗體陽性，特別是抗核抗體持續(xù)陽性，需排除自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、混合型結締組織病等。合并風濕免疫疾病可以使用小劑量糖皮質激素。潑尼松10-20mg/d，一般2-4周自身抗體可轉陰，療效90%以上，且無副反應。

　　3.血栓前狀態(tài)（PTS）

　　多種因素引起止血，凝血，抗凝和纖溶系統功能失調或障礙所致高凝狀態(tài)的一種病理過程。

　　血液高凝狀態(tài)可能導致子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，局部組織易形成微血栓，形成胎盤纖維沉著、梗死，引起胚胎缺血缺氧，導致胚胎發(fā)育不良或流產。

　　治療：低分子肝素或聯合應用阿司匹林。小劑量阿司匹林一般孕前使用，推薦量50-75mg/d，治療中監(jiān)測血小板，凝血功能。低分子肝素5000U，皮下注射，每天1-2次。用藥時間可孕早期開始，診斷妊娠時開始。治療中監(jiān)測凝血-纖溶指標，正常即可停藥，停藥后需定期復查凝血-纖溶指標，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，如有異常，考慮重新用藥，必要時治療持續(xù)整個孕期，在終止妊娠前24小時停藥。妊娠期使用低分子肝素對母胎均有較高的安全性，但有時可引起母體的不良反應，如過敏、出血、血小板減少及骨質疏松等。

　　總結

　　初次流產一般處理：治療除臥床休息、嚴禁性生活外，應對患者營造一個有利于心情穩(wěn)定、解除緊張氣氛的環(huán)境，對曾經有流產史者，應給予更多的精神支持。

　　復發(fā)流產：孕前病因排查，針對性治療。治療失敗建議絨毛滋養(yǎng)細胞培養(yǎng)基核型鑒定，明確流產原因。