摘要

　　妊娠34周前胎膜早破因胎肺不成熟、并發(fā)癥多、妊娠結(jié)局較差，處理起來比較棘手。臨床上應(yīng)把握未足月胎膜早破（PPROM）處理的總體原則：一旦感染的風(fēng)險超過早產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險，應(yīng)考慮終止妊娠。孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素。根據(jù)不同的孕周，制定不同的處理策略。

　　未足月胎膜早破（pretermprematureruptureofthemembranes，PPROM）是指妊娠未滿37周、胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，是妊娠期常見的并發(fā)癥。PPROM導(dǎo)致的早產(chǎn)占早產(chǎn)的1/3，同時可能并發(fā)絨毛膜羊膜炎、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎肺發(fā)育不全、骨骼畸形等。一般根據(jù)孕周大小將PPROM分為無生機的PPROM（previablePPROM，<23孕周），遠離足月的PPROM（PPROMremotefromterm，33+0~31+6孕周），接近足月的PPROM（PPROMnearterm，32+0~31+6孕周），接近足月的PPROM分為32+0~33+6和34+0~36+6周。其中，妊娠34周前胎膜早破因胎肺不成熟、期待治療期間并發(fā)癥較多、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高，是臨床比較棘手的問題。

　　1、PPROM的診斷

　　及時確診PPROM，有助于選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸桨?。PPROM的診斷主要依據(jù)病史及窺陰器檢查，孕婦主訴突然出現(xiàn)較多陰道流液，窺陰器檢查見羊水自宮頸口流出，診斷不難做出。但破膜1h后診斷準(zhǔn)確性降低，特別是孕婦主訴陰道流液量不多，窺陰器檢查未見羊水自宮頸口流出時，應(yīng)與陰道炎、尿失禁等鑒別。此時，可以借助于一些實驗室檢查協(xié)助診斷。

　　1.1陰道酸堿度測定

　　正常陰道液pH值為4.5~5.5，羊水pH值為7.0~7.5。胎膜破裂后，陰道液pH值升高。通常采用硝嗪或石蕊試紙測試。值得注意的是，宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會造成pH試紙測定的假陽性。

　　1.2宮頸陰道分泌物涂片

　　取陰道液涂于玻片上，干燥后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶為羊水。精液和宮頸黏液可造成分泌物涂片的假陽性。

　　1.3羊水染色試驗

　　羊水染色試驗是診斷PPROM的金標(biāo)準(zhǔn)，一般使用靛胭脂，注射后20min，如陰道內(nèi)棉球著色，即可確診PPROM。但是這是有創(chuàng)性診斷方法，有潛在的出血、感染、醫(yī)源性PPROM以及流產(chǎn)等風(fēng)險。

　　1.4超聲檢查

　　超聲動態(tài)測定羊水量減少提示可能出現(xiàn)PPROM，但是不能單憑超聲檢查就診斷PPROM。

　　1.5生化檢測

　　采集宮頸陰道分泌物，檢測特異性生化指標(biāo)，可用于可疑PPROM的診斷，這些生化指標(biāo)包括：胰島素生長因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1）、α微球蛋白1（PAMG-1）、甲胎蛋白（AFP）、胎兒纖維結(jié)合素（fFN）、催乳素、β人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）、肌酐、尿素、乳酸鹽、天冬氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。其中應(yīng)用最多的是IGFBP-1和PAMG-1。目前開發(fā)用于臨床檢測的試紙條一般都是針對這兩種標(biāo)志物進行檢測。

　　2、絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測

　　絨毛膜羊膜炎是PPROM發(fā)生后的主要并發(fā)癥，妊娠34周前胎膜早破期待治療必須建立在排除臨床絨毛膜羊膜炎以后，故監(jiān)測有無絨毛膜羊膜炎是期待治療期間的重點內(nèi)容。臨床絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)前診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，包括：母體心動過速≥100次/min、胎兒心動過速≥160次/min、母體發(fā)熱≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L（中性粒細(xì)胞≥0.90）。出現(xiàn)這些表現(xiàn)，應(yīng)考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數(shù)絨毛膜羊膜炎呈亞臨床表現(xiàn)，癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產(chǎn)前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細(xì)胞革蘭染色、培養(yǎng)、白細(xì)胞計數(shù)、羊水血糖和乳酸脫氫酶（LDH）水平測定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時間較長。胎盤病理學(xué)檢查需要終止妊娠后方可進行，不能用于產(chǎn)前診斷。對于絨毛膜羊膜炎，無論妊娠周數(shù)大小，都應(yīng)在抗炎的基礎(chǔ)上及時終止妊娠。

　　3、潛伏期長短問題

　　PPROM潛伏期（latencyperiods）是指胎膜破裂到分娩啟動的時間，其長短關(guān)系到PPROM期待治療的最終結(jié)局。影響潛伏期長短的因素有：（1）孕周。（2）剩余羊水量。（3）子宮底部肌層厚度。（4）單胎或雙胎妊娠。胎膜破裂時的孕周越小，潛伏期越長。24~28周的PPROM，在沒有產(chǎn)科干預(yù)的情況下，50%在24~48h內(nèi)臨產(chǎn)，70%~90%在7d內(nèi)臨產(chǎn)。因此，遠離足月的胎膜早破，如果給予恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)（如預(yù)防感染、宮縮抑制等），潛伏期可以延長更長的時間。這一規(guī)律給遠離足月的PPROM提供了期待治療的機會和時間。剩余的羊水量越少，提示潛伏期越短[5]。未臨產(chǎn)時子宮底部肌層厚<12mm，提示潛伏期縮短。雙胎妊娠PPROM潛伏期較單胎明顯縮短。預(yù)計潛伏期較短的PPROM，應(yīng)抓緊時間及時使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟。

　　4、羊水減少的問題

　　剩余羊水量多少與PPROM母兒預(yù)后的關(guān)系，近來引起關(guān)注，PPROM后羊水過少發(fā)生率為29%。羊水過少[羊水指數(shù)（AFI）<5ml）提示胎膜破口較大或者胎兒缺氧而排尿減少。已有研究發(fā)現(xiàn)，PPROM剩余羊水過少時，容易出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫。如果羊水過少持續(xù)10~14d，胎兒骨骼發(fā)育異常、胎體粘連、胎肺發(fā)育不全、機械損傷和新生兒死亡的發(fā)生率明顯增加。剩余羊水過少時，需警惕潛伏期時間較短的問題，期待治療的時限可能不會太久，由于宮縮很快就會啟動，應(yīng)抓緊有限的時間，使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，從而減少圍產(chǎn)兒病率。

　　5、妊娠34周前胎膜早破的處理

　　需把握PPROM處理的總體原則：一旦感染的風(fēng)險超過早產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險，應(yīng)考慮終止妊娠。孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素。按照前述PPROM（妊娠34周前）的分類，制定不同的處理策略。需要注意的是由于國內(nèi)各地區(qū)的早產(chǎn)兒治療水平，特別是NICU水平差異較大，妊娠34周前胎膜早破發(fā)生后，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孕周大小、有無感染和胎肺成熟度等母兒情況，結(jié)合當(dāng)?shù)豊ICU水平，權(quán)衡期待治療和早產(chǎn)的風(fēng)險，制定對母兒最佳的處理方案。

　　處理無生機的PPROM<23周告知期待治療的風(fēng)險和不良預(yù)后，終止妊娠或期待治療（特殊情況）；不推薦使用糖皮質(zhì)激素；如期待治療，需密切監(jiān)測母兒狀況遠離足月的PPROM23+0~31+6周期待治療；單程糖皮質(zhì)激素治療；預(yù)防性使用抗生素；密切監(jiān)測母兒狀況接近足月的PPROM32+0~33+6周期待治療（除非有胎肺成熟證據(jù)）；糖皮質(zhì)激素的使用未達成共識，國內(nèi)專家推薦預(yù)防性使用抗生素對無生機的PPROM（<23孕周），由于胎兒需繼續(xù)妊娠數(shù)周才能獲得生存可能，花費巨大，且母兒感染風(fēng)險大，多主張不宜繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜，但也要個體化處理；遠離足月的PPROM（23+0~31+6孕周）在沒有感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等情況下，可行期待治療，但要根據(jù)所在地區(qū)的NICU水平、孕婦承受能力和意愿。期待治療內(nèi)容包括：抬高臀部，臥床休息，避免肛查和陰道指檢，超聲動態(tài)監(jiān)測羊水量和胎兒狀況，警惕有無胎盤早剝及羊膜腔感染征象。予以抗生素、糖皮質(zhì)激素和宮縮抑制劑等治療。并應(yīng)提防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成等。若期待治療期間出現(xiàn)臨床絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少持續(xù)10d以上時，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待到妊娠34周后終止妊娠。妊娠32+0~33+6周的PPROM，有胎肺成熟的證據(jù)時，可考慮終止妊娠；如胎肺沒有成熟，可給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，48h后分娩或妊娠≥34周后終止妊娠。

　　5.1促胎肺成熟

　　產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟能減少NRDS、腦室內(nèi)出血（IVH）和壞死性小腸炎（NEC）的發(fā)生，且不會增加母兒感染的風(fēng)險，具體用法為地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12h1次，共4次或倍他米松12mg肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。首劑給予糖皮質(zhì)激素后，24~48h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7d。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）及英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）建議妊娠24~34周可能發(fā)生早產(chǎn)者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。2011年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟指南建議：<32周早產(chǎn)應(yīng)常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，32~34周如果有條件可檢測胎肺成熟度，若胎肺不成熟給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，否則不用。鑒于以上爭議及我國目前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀，國內(nèi)絕大多數(shù)產(chǎn)科專家推薦妊娠32~34周的PPROM應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。在妊娠28~32周前使用單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦仍沒有分娩，超過32周后還可以增加1個療程，但總療程不能超過2個。

　　5.2宮縮抑制劑使用

　　常用的宮縮抑制劑藥物有β-受體興奮劑、硫酸鎂、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。多項薈萃分析表明，宮縮抑制劑只能暫時抑制宮縮48h~10d，并不能很好地起到延遲分娩的作用，故不能顯著降低圍產(chǎn)兒病率和圍產(chǎn)兒死亡率，同時可能會對孕婦及胎兒帶來副反應(yīng)?；诖?，RCOG以及ACOG的PPROM診療指南均不推薦常規(guī)使用宮縮抑制劑。不過，2013年ACOG的PPROM診療指南中提到在≤32周應(yīng)用硫酸鎂對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)有保護作用，可減少嬰兒腦癱的風(fēng)險。因此，≤34周PPROM，特別是≤32周的PPROM應(yīng)及時給予硫酸鎂治療，方案為硫酸鎂每天滴注15~20g，時間24~48h。

　　5.3抗生素的使用

　　預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可延長PPROM的潛伏期，降低母兒感染的發(fā)生率，為期待治療提供安全的保障?？股氐木唧w使用方法為：氨芐青霉素和紅霉素靜脈滴注48h后，改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素或阿奇霉素5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素或阿奇霉素10d。應(yīng)避免使用氨芐西林+克拉維酸鉀類抗菌素，因其有增加NEC的風(fēng)險。另外，PRROM孕婦建議行會陰或肛門B族鏈球菌（GBS）培養(yǎng)。培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)使用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)給予抗生素重新治療，預(yù)防GBS母嬰傳播。

　　5.4分娩方式

　　臨床上PPROM的分娩方式有時難以抉擇，特別是28~32周的PPROM。應(yīng)綜合一些因素如早產(chǎn)兒存活率、有無羊水過少或絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程時間長短、是否耐受宮縮等認(rèn)真評估。妊娠34周前胎膜早破的患者，剖宮產(chǎn)或陰道分娩均可選擇，但要遵循產(chǎn)科常規(guī)，特別是估計新生兒存活率較低或已經(jīng)臨產(chǎn)，估計短時間可結(jié)束分娩，應(yīng)選擇陰道分娩。若胎位異常（如臀位），應(yīng)采取剖宮產(chǎn)。對于極低出生體重兒分娩方式的選擇，需要根據(jù)具體情況來定奪。