2015年，大病保險(xiǎn)全面推開。然而，那些與大病保險(xiǎn)相關(guān)的“錢”，是否已經(jīng)算清了？

　　如何科學(xué)測算大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)？大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用如何界定？如何高效管理大病保險(xiǎn)基金？從籌資、報(bào)銷到管理，關(guān)于大病保險(xiǎn)基金流的每一環(huán)節(jié)都備受關(guān)注。

　　健康界通過采訪相關(guān)專家與先行者，整理出大病保險(xiǎn)基金流中存在于各環(huán)節(jié)的“陷阱”。

　　籌多少錢合適：綜合測算動(dòng)態(tài)調(diào)整

　　大病保險(xiǎn)作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的拓展與延伸，其基金按規(guī)定應(yīng)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛??；蛉≈诨踞t(yī)保結(jié)余基金；或取之于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　　落實(shí)到各省、市、縣相關(guān)部門，到底應(yīng)該從中劃撥多少基金用于大病保險(xiǎn)？成為一個(gè)難以測算的數(shù)字。

　　據(jù)南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來介紹，目前，全國大病保險(xiǎn)人均籌資額度在30元/年左右。“如果想要維持50%以上的報(bào)銷比例，調(diào)整為60元/年應(yīng)該沒有問題。”

　　“目前，江蘇省太倉市大病保險(xiǎn)的籌資額度維持在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人50元/年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人20元/年。”太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦告訴健康界，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長，如果大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不進(jìn)行調(diào)整，恐怕難以維持大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行的可持續(xù)性。

　　全國各地基本醫(yī)保基金實(shí)力不同，太倉市自1997年醫(yī)保改革至今，一直有結(jié)余基金。而部分地區(qū)的基本醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)入不敷出的“赤字”現(xiàn)象。

　　此外，隨著醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，大病保險(xiǎn)所需承擔(dān)的報(bào)銷壓力將越來越大。科學(xué)來講，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)采取動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，朱銘來認(rèn)為，短期之內(nèi)要看政府財(cái)政補(bǔ)償是否能夠及時(shí)到位。長期來看，還需依靠醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，同時(shí)改變現(xiàn)行籌資機(jī)制，科學(xué)制定能夠可持續(xù)發(fā)展的籌資模式。

　　錢瑛琦從太倉市開展大病保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，得出以下結(jié)論。如果要保證大病保險(xiǎn)順利實(shí)施，一方面要提高基本醫(yī)?；鸸芾砟芰?，防止基本醫(yī)?；鹆魇В詾榇蟛”ｋU(xiǎn)提供更多基金；另一方面要建立大病保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　簡而言之，全國推開大病保險(xiǎn)，須建立相關(guān)機(jī)制保持基金可以持續(xù)運(yùn)行，但政府財(cái)政不能淪為托底角色。

　　對(duì)此，國務(wù)院辦公廳日前發(fā)布的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（下稱《意見》）提出，各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)做好資金測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　此外，《意見》鼓勵(lì)通過完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，以保證大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　報(bào)多少錢合適？

　　與大病保險(xiǎn)能否全面順利推開的另一個(gè)關(guān)于“錢”的問題就是如何科學(xué)界定大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，確定起付標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算報(bào)銷比例、劃分報(bào)銷區(qū)間后，是否應(yīng)設(shè)報(bào)銷封頂線。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)：“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”需細(xì)化

　　一般而言，各地大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。

　　“以平均水平作為確定起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等數(shù)據(jù)測算的標(biāo)準(zhǔn)，其科學(xué)性確實(shí)有待商議。”朱銘來告訴健康界，但從相關(guān)部門的行政管理角度看只能做到這一步，稍后還需要更加詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　錢瑛琦認(rèn)為：一般而言，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民收入差距將近一倍，如果大病保險(xiǎn)制度起付標(biāo)準(zhǔn)以城鄉(xiāng)居民收入來衡量，在制度設(shè)計(jì)上缺乏可操作性；合理擴(kuò)大基本目錄作為大病保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用，不會(huì)造成想象中的沖擊“?；?rdquo;制度。

　　對(duì)此，朱銘來建議，確定起付標(biāo)準(zhǔn)的核心就是要明確什么叫做家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。“這個(gè)概念應(yīng)該越來越細(xì)化，并且盡可能向中低收入人口方面傾斜。”

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：放開基本目錄需謹(jǐn)慎

　　縱觀全國各地的大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，均將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍（包括基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）。反映大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍過窄的呼聲不斷高漲。

　　對(duì)此，錢瑛琦認(rèn)為，三大基本目錄為基本醫(yī)保制度之必需，但在目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整上應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、及時(shí)、合理的基本原則；如果不合理地?cái)U(kuò)大基本目錄去保障大病，只需要通過提高報(bào)銷比例或提高封頂額度即可完成。

　　太倉市大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用將報(bào)銷藥品擴(kuò)大到《藥典》，并且將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品納入補(bǔ)償基數(shù)。錢瑛琦認(rèn)為，大病保險(xiǎn)報(bào)銷必須在基本目錄基礎(chǔ)上擴(kuò)大。

　　“但必須堅(jiān)持‘保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈’的基本原則。”錢瑛琦強(qiáng)調(diào)，特需服務(wù)費(fèi)、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等都要排除在外，以防止誘導(dǎo)非合理性醫(yī)療消費(fèi)。

　　朱銘來認(rèn)為，是否放開基本目錄必須采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。基本目錄最核心的作用是防止濫用醫(yī)療資源，如果盲目放開，勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用難以控制。

　　“但可以嘗試性地將一些藥物納入基本目錄，例如白血病治療藥物等。”朱銘來認(rèn)為，開展大病保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)該同步推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，科學(xué)明確大病診療路徑，并進(jìn)行有效監(jiān)管。

　　大病保險(xiǎn)能否成功，關(guān)鍵之一是大病診療路徑的規(guī)范化。朱銘來告訴健康界，短期內(nèi)，自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用需要保留，只有在診療路徑越來越清晰的情況下，基本目錄才能打開。