工者匠心：合理醫(yī)療水平的判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　鄧某因“反復(fù)返酸6個(gè)月，伴腹脹、嘔吐7天”于2008年6月17日入院。醫(yī)方在全麻下為鄧某行胃遠(yuǎn)端大部分切除、胃空腸畢式吻合術(shù)。6月21日，鄧某病情加重，醫(yī)方將鄧某轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)治療。經(jīng)急診剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)約有2000ml黃綠色液體，十二指腸殘端有一約1×1cm的瘺口，徹底沖洗腹腔后，行十二指腸造瘺、空腸近端造瘺、空腸遠(yuǎn)端留置營養(yǎng)管、腹腔引流術(shù)。8月6日，鄧某康復(fù)出院。病歷《術(shù)前總結(jié)》記載，“切除遠(yuǎn)端胃，切割閉合十二指腸殘端，包埋加固”；《手術(shù)記錄》記載，“使用強(qiáng)生吻合器行畢式胃空腸吻合，用絲線封閉十二指腸殘端，加固縫合胃斷端。”

　　患方訴稱：醫(yī)方在對(duì)患者的診療過程中更改了術(shù)前的手術(shù)方案，沒有對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行“包埋加固”，僅用絲線縫閉，才導(dǎo)致十二指腸殘端瘺。醫(yī)方存在未盡注意義務(wù)的重大過錯(cuò)，致使患者身體健康受到中毒性休克等方面的極大損害，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

　　醫(yī)院方辯稱：醫(yī)方對(duì)鄧某原發(fā)疾病診斷無誤，手術(shù)指征明確，實(shí)施手術(shù)的方案符合診療規(guī)范。鄧某十二指腸潰瘍與胰腺頭部疤痕性粘連，及長期胃十二指腸潰瘍等，這些都是術(shù)后出現(xiàn)十二指腸殘端瘺的危險(xiǎn)因素。醫(yī)方在按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作的情況下，鄧某于術(shù)后第3天仍出現(xiàn)十二指腸殘端瘺是目前醫(yī)療技術(shù)難以完全避免的。

　　法院認(rèn)為，醫(yī)方在手術(shù)中沒有采取本已擬定的謹(jǐn)慎防范措施，違反了“最佳判斷法則”，有失醫(yī)療水準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)定其在手術(shù)方面存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。鑒于十二指腸殘端供血不良、手術(shù)并發(fā)的局部感染及患者個(gè)體差異等均是誘發(fā)十二指腸殘端瘺的因素，患者手術(shù)前的貧血、糖尿病及組織水腫也是出現(xiàn)該并發(fā)癥的高危因素，無確鑿證據(jù)證實(shí)醫(yī)方上述過錯(cuò)構(gòu)成本醫(yī)案的唯一原因，故判定醫(yī)方負(fù)擔(dān)50%的賠償責(zé)任。

　　■各方觀點(diǎn)

　　廣州中院醫(yī)療糾紛合議庭法官魏?。焊鶕?jù)“可尊重的少數(shù)”法則，醫(yī)方采普通縫合并不構(gòu)成過錯(cuò)。然而，醫(yī)方經(jīng)全科病例討論擬定的手術(shù)方案是加強(qiáng)縫合，該方案相對(duì)普通縫合是針對(duì)患者具體病情的最佳判斷。“最佳判斷法則”要求醫(yī)方根據(jù)已經(jīng)作出的最佳判斷實(shí)施手術(shù)方案，這從診療注意義務(wù)的合理性、可行性及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的角度，都更有利于保障患者的人身權(quán)益；這種要求客觀上也不至于因?yàn)樘岢隽瞬豢赡芡瓿傻募夹g(shù)要求而有損醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，體現(xiàn)了侵權(quán)法平衡當(dāng)事人之間利益及與社會(huì)一般人之間利益的價(jià)值取向和功能。

　　廣州市律師協(xié)會(huì)律師鄧華明：在醫(yī)療損害責(zé)任判斷上，以“可尊重的少數(shù)法則”和“最佳判斷法則”二原則正反兩方面結(jié)合運(yùn)用，這對(duì)于侵權(quán)責(zé)任法第五十七條“未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”“合理醫(yī)療水平”的法律事實(shí)認(rèn)定的法律邏輯判斷上，進(jìn)行了一個(gè)非常有意義的嘗試。

　　最高人民法院審判長李明義：診療過程中，如果存在多種手術(shù)方案的選擇，在醫(yī)方已經(jīng)作出最佳選擇決定的情況下，實(shí)際手術(shù)過程中外科醫(yī)生選擇的術(shù)式雖符合“可尊重的少數(shù)”這一法則，但其放棄“最佳判斷”引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　誠者恕心：誤診漏診是否一定承擔(dān)責(zé)任

　　患者徐某因被刀刺傷入院急救，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎靜脈屬支有一2mm裂口，可見活動(dòng)性出血，予以縫合。手術(shù)歷時(shí)約10小時(shí)，患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。手術(shù)后4小時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管引出約2000ml血紅色血性液體。急請(qǐng)介入科會(huì)診并作介入治療。術(shù)中見左側(cè)腰一動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端截?cái)?，造影劑外溢形成血腫，遂作栓塞止血，栓塞后造影示：左側(cè)腰一動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，造影劑外溢征象消失。術(shù)后病情持續(xù)危重及不穩(wěn)定，最終經(jīng)搶救無效死亡。

　　患方訴稱：醫(yī)方對(duì)患者的救治存在過失，漏診腰一動(dòng)脈破裂，因未能及時(shí)修補(bǔ)導(dǎo)致腹膜后巨大血腫，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥，其過失與患者的死亡有因果關(guān)系，醫(yī)方需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　醫(yī)院方辯稱：醫(yī)方已經(jīng)盡到最大能力去挽救患者生命，參加手術(shù)人員均是普外科、泌尿外科職稱最高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)最豐富的醫(yī)師，不存在手術(shù)失誤的問題。當(dāng)時(shí)腹膜后廣泛滲血，手術(shù)視野一片血泊，但腰一動(dòng)脈本身又細(xì)又短，破裂后立即回縮到腰大肌中，繼續(xù)出血表現(xiàn)為腹膜后的廣泛滲血，常規(guī)手術(shù)不可能找到并結(jié)扎。

　　法院認(rèn)為，根據(jù)鑒定意見，手術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)左側(cè)第一腰椎動(dòng)脈斷裂傷是現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件下，無法預(yù)料和及時(shí)判斷的現(xiàn)象及造成的不良后果，且醫(yī)方及時(shí)作了介入閉塞治療，與患者其后因休克繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡沒有因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故。因此，可認(rèn)定患者的死亡是其原發(fā)傷情所致，醫(yī)方對(duì)此并無過錯(cuò)。雖然鑒定意見也指出醫(yī)方存在一定的不足，但這與患者的死亡后果并無因果關(guān)系。據(jù)此，駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

　　■各方觀點(diǎn)

　　廣州中院醫(yī)療糾紛合議庭審判長官健：醫(yī)方是否需要對(duì)誤診而導(dǎo)致的損害后果承擔(dān)責(zé)任，關(guān)鍵看醫(yī)方對(duì)誤診有無過失。導(dǎo)致誤診客觀上非醫(yī)方過失因素包括：限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診斷的；尚處疾病早期、癥狀未能充分顯示的；由于體質(zhì)特殊或個(gè)體差異而導(dǎo)致的病情異?；虿坏湫?；緊急性、地域性以及患方自身因素等。因上述因素而導(dǎo)致的誤診屬于“無過失誤診”，除存在主觀上過失的，醫(yī)方無需對(duì)誤診所導(dǎo)致的損害后果承擔(dān)責(zé)任。

　　南方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長張永：本案中，搶救時(shí)間也長達(dá)10天，因失血性休克導(dǎo)致衰竭死亡?？梢哉f診療過程中，醫(yī)院是盡了力的，也沒有明顯過錯(cuò)，但是患方卻不能理解醫(yī)生。這兩年我在處理醫(yī)療糾紛一線，發(fā)現(xiàn)大多案件需經(jīng)訴訟途徑解決，如果醫(yī)生、患者能夠及時(shí)溝通，達(dá)成理解，可能會(huì)大大減少訴至法院的案件數(shù)量。

　　廣州市蘿崗區(qū)法院副院長劉治家：醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、高專業(yè)性和高度復(fù)雜性，應(yīng)當(dāng)在患者利益的合法保護(hù)與正當(dāng)醫(yī)療行為的責(zé)任豁免間保持平衡。換言之，司法判決應(yīng)當(dāng)樹立一個(gè)正確的價(jià)值導(dǎo)向。