日前，國家衛(wèi)計委在下發(fā)的關于做好2015年新型農村合作醫(yī)療工作的通知中，大致規(guī)劃了2015年新農合改革的流程。

　　在剛剛面世不久的中央一號文件中，明確提出將“建立新型農村合作醫(yī)療可持續(xù)籌資機制，同步提高人均財政補助和個人繳費標準，進一步提高實際報銷水平”。

　　《每日經濟新聞》記者從衛(wèi)計委獲悉，2015年，將全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30～50種。

　　盡早啟動大病保險補償兌付

　　剛剛公布的中央一號文件明確表態(tài)，下一步，將“全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險，加強農村基層基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生能力和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設。推進各級定點醫(yī)療機構與省內新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，積極發(fā)展惠及農村的遠程會診系統(tǒng)”。

　　基于此，新一年的新農合改革思路愈加明晰。而日前國家衛(wèi)計委公布的2015年新型農村合作醫(yī)療工作通知中，對于新一年新農合改革的重點，涵蓋了支付方式改革、大病保險推進以及省級病種擴容等方面。

　　據(jù)悉，2015年，全國各地將全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。

　　2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質的商業(yè)保險機構承辦大病保險。

　　同時，將根據(jù)新農合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經辦服務行為。

　　鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務的基礎上，將新農合基本保障經辦服務工作委托商業(yè)保險公司一并負責，打通基本醫(yī)保和大病保險經辦服務通道，實現(xiàn)“一站式”全流程服務。

　　在新農合基金管控上，將建立風險預警機制，確保基金既不過度結余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農合統(tǒng)籌層次，增強基金抗風險能力。以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫(yī)療機構的考核評價，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機構信用等級管理和黑名單管理制度。

　　考核延伸至個人

　　除了大病保險的推進等，2015年，還將建立嚴格的考核評估和質量監(jiān)督體系，完善相關配套政策措施，防止定點醫(yī)療機構為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務或降低服務質量。將考核從定點醫(yī)療機構延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務質量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內容，并與其個人收入掛鉤。

　　不過，在目前的新農合制度大背景下，尚無法建立成熟的DRGs(疾病診斷相關分類)體系，也很難在短時間內制定出所有疾病的臨床路徑，若通過開展支付制度改革實現(xiàn)費用控制目標，容易導致服務質量下降。

　　對此，業(yè)內人士指出，新農合管理部門應明確醫(yī)療服務質量保證措施的重要性，將保證服務質量作為開展醫(yī)療保障制度管理的重要內容，無論實施哪種支付方式，都將臨床診療規(guī)范(或臨床路徑)作為考核支付方式執(zhí)行情況的參考依據(jù)。

　　從長遠來看，新農合基金的管理，以及病種擴容等改革，尚待觸及改革的下一步核心，即三保并軌。只有城鎮(zhèn)居民、職工以及新農合三保并軌，過度分隔的社會保障體系才有行將結束的可能。

　　據(jù)了解，一直以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合這三種基本醫(yī)保獨立運行，報銷政策也各不相同。尤其是與其他兩種醫(yī)保相比，新農合的報銷水平相對較低。

　　國務院有關醫(yī)改專家向《每日經濟新聞》記者指出，在目前的管理體制框架中，一方面衛(wèi)生行政部門要規(guī)制和管理醫(yī)療服務供給者的行為，為其提供財政預算補償;另一方面，衛(wèi)生行政部門又實際管理著新農合基金，與醫(yī)療服務提供者簽訂合同，扮演著服務購買者的角色。雙重身份的管理體制，使衛(wèi)生服務機構供給誘導需求的行為傾向，得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用，節(jié)約新農合資金。

　　因此，未來的方向是，將統(tǒng)籌層次提高至省級或全國層次，事權與財權匹配，由中央財政承擔更大的責任，并盡快明確實行城鄉(xiāng)一體化的管理體制改革，將目前分散于多個部門的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，明確由一個部門統(tǒng)一管理。