近期，隨著財政部《政府和社會資本合作模式操作指南（試行）》的發(fā)布及首批合作示范項目名單的出爐，標志著PPP(PublicPrivatePartnership）這一模式在國內今后相當長的一段時間內將呈現蓬勃發(fā)展態(tài)勢。財政部所提出的PPP項目運作方式主要包括委托運營、管理合同、建設-運營-移交、建設-擁有-運營、轉讓-運營-移交和改建-運營-移交等。

　　同時我們在國家及各地方所發(fā)布的PPP示范項目名單中也發(fā)現，在已公布的幾個醫(yī)療類項目中，運作方式主要是兩類，一是BT（建設-移交），像如東縣中醫(yī)院整體遷建項目，二是BOT（建設-運營-移交），如西昌市中心醫(yī)院建設項目等。

　　而在PPP項目推廣實施最好的英國，醫(yī)院建設主要有兩類運作方式：一是PFI（PrivateFinanceInitiative)，由私營部門投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產權在特許期內歸私人投資方所有。在這個期限內醫(yī)院每年向投資方支付一定的費用，特許期滿后建筑物產權歸屬醫(yī)院。投資方除投資建設外，在期限內還需負責建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務。二是社區(qū)醫(yī)療現代化建設的LIFT（localimprovementfinancetrust）計劃。地方衛(wèi)生經濟部門、PFH（partnershipforhealth）和私營部門合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責任公司。公司的資產由公共部門和私營部門共同持有，LIFT有限責任公司承建、更新、運營、維護并經營初級醫(yī)療機構建筑物，并擁有這些建筑物的所有權，私營部門可提供物業(yè)管理、零售業(yè)務等服務，并為初級醫(yī)療基金創(chuàng)造額外收入，但不包括核心業(yè)務--醫(yī)療衛(wèi)生服務。建筑物出租給醫(yī)療衛(wèi)生服務人員，如全科醫(yī)生、基層護理人員、地方政府社會服務人員、牙醫(yī)、藥劑師等，并收取租金。

　　然而PPP模式也并非萬能良藥，在某些方面也存在著較大的缺陷。在PPP模式應用最為廣泛、成績也最為斐然的英國，為了強化政府合作與監(jiān)督，在PPP模式最重要的子模式PFI上進行了改革，于2012年正式推出了PF2(privatefinance2）。

　　PFI模式的成效與不足

　　英國政府在1992年推出PFI，以解決提高公共投資效率和服務水平，吸引私人部門投資。此后，英國通過PFI建設的公共項目迅速增加，一舉成為使用最廣泛的PPP模式。2008年以后，受金融危機影響，英國政府削減支出，PFI項目有所減少。

　　PFI的主要特點是私人部門參與到項目的整個存續(xù)期，項目目標由政府提出，由私人部門設計、建設、融資、運營和維護，政府不提供建設費用，建成交付使用后，繼續(xù)由私人部門進行日常運營和維護，政府按年支付使用費。英國的基礎教育和醫(yī)療是免費提供，絕大部分高速公路也是免費使用。因此，醫(yī)療、教育和交通運輸領域PPP項目主要采用PFI模式，這些領域PFI項目約占全部PFI項目投資的70％。截至2013年末，英國共實施了725個PFI項目，總投資達到542億鎊，涉及教育、醫(yī)療、住房、公路、國防、污水處理等多個領域；其中醫(yī)院項目共有108個，總投資額117.5億英鎊。

　　但是PFI在項目花費、項目進度、財務透明度、投資人索取利益、風險分擔等方面存在較多爭議和弊端。例如：部分PFI項目的使用費不合理，私人部門通過在二級市場出售項目權益以獲取超額收益；特許經營協議對項目的運營和維護服務嚴格界定，導致項目不能及時提供公眾對服務產生的新要求。2008年全球金融危機以后，對PFI項目的長期債務融資帶來較大沖擊；同時PFI的費用在政府的資產負債表以外，造成監(jiān)管困難。在這內外雙重因素的作用下，英國財政部于2011年底對PFI進行了改革，其后推出PFI的改進模式--PF2。在PF2的框架下，私人部門繼續(xù)承擔設計、建造、融資、維護基礎設施資產的責任。

　　PF2模式的特點

　　與PFI相比，PF2在以下五個方面有較大改革。

　　一是SPV的股權結構。政府部門作為少數股權投資者參與設立SPV公司并進入項目公司董事會參與項目實施的重大決策，并增加政府與私人部門在PPP項目中的溝通與協作。

　　二是服務的靈活性。SPV公司仍將負責項目的設計、建造、融資和維護，同時部分運營服務被排除在特許經營合同外，該部分服務由政府與私人部門通過短期合同確定，在合同簽訂后，還可以補充或解除某些可選服務，并定期評價服務條款，由此大大提高了項目服務的靈活性。

　　三是項目的透明度。在SPV設立之初，部分股權通過競價方式出售給長期投資者。競價的結果，可以給出項目未來回報率的參考，以判斷使用費是否合理。對置于政府資產負債表外的已簽署PF2合同的全部承諾進行總量控制。此外，私人部門將被要求披露包括項目預計回報率、實際回報率在內的財務信息，政府部門將披露每一個在核準中PPP項目的進展情況。

　　四是風險分擔。風險分擔機制是平衡利益分配、協調合作的基礎，在實施PPP項目，政府并非將項目所有風險都轉移到私人部門，而是體現了"ValueforMoney"原則，公共部門將承擔更多的管理風險，如法律、場址污染、保險等不可預見的變化所引發(fā)的費用增加的風險。

　　五是融資設計，合理的PF2融資結構設計應能夠從資本市場獲得長期債務融資。

　　我國與國外醫(yī)院PPP項目的區(qū)別

　　從英國醫(yī)療改革中可以看出，PPP的合作主要集中在醫(yī)療機構的基礎設施建設方面。通過引進私營資本，政府有效地緩解了財政壓力，同時改善了醫(yī)院的基礎設施和硬件設備，滿足了居民的醫(yī)療保障需求。私營部門的投資獲益主要是收取建筑租金、管理費以及輔助性服務收費等，但是醫(yī)療衛(wèi)生這一核心服務，仍然由NHS提供。

　　我國國內的醫(yī)院PPP項目與英國相比具有以下三大區(qū)別。

　　一是英國政府成立了統(tǒng)一部門來推廣醫(yī)院項目的建設，衛(wèi)生部也根據醫(yī)療行業(yè)的特點制定發(fā)布了相應的指南、報告等。而國內只是有財政部發(fā)布了一個多行業(yè)的指南，衛(wèi)生主管部門還沒有任何指導性文件。

　　二是缺乏專業(yè)的醫(yī)院統(tǒng)一運營部門。在英國私營部門只負責醫(yī)院項目的融資、建設和非核心服務，由代表政府的NHS負責醫(yī)院的運營和管理，公私部門在整個項目過程中分工明確、共擔風險，有利于雙方優(yōu)勢互補。

　　而反觀國內，地方政府在進行醫(yī)院類PPP項目建設的過程中，則是更多地希望社會資本進行醫(yī)院的建設與運營。

　　三是缺乏評估與監(jiān)管。英國下議院、國家審計署、衛(wèi)生部等部門都對醫(yī)院PPP應用情況進行全面深入的評估與總結經驗，并不斷完善和優(yōu)化PPP模式。而國內目前還缺乏配套的監(jiān)管體系。

　　此外，PPP模式做為一種債務性的融資模式，其醫(yī)院的建設成本仍然是要依靠醫(yī)院的后期經營來償還債務。國家衛(wèi)生計生委多次明文禁止"嚴禁公立醫(yī)院舉債建設"，如果政府以PPP模式興建的仍然是公立非營利性醫(yī)院，那么是否與衛(wèi)計委的文件背道而馳，究竟需要禁止還是鼓勵？

　　PF2對我國的啟示

　　通過對國際PPP模式的經驗和教訓總結，我們可以看出，要解決醫(yī)院PPP項目的融資和風險等問題，實現政府、社會、企業(yè)的"多贏"，在國內推廣運用PPP模式還需重視以下幾點：

　　第一，建設與運營分離。國內有資金實力進行PPP建設的企業(yè)，極少具有醫(yī)院的運營管理能力；有能力進行醫(yī)院運營管理的企業(yè)往往又不具備如此龐大的醫(yī)院建設能力。國內特殊的醫(yī)療現狀，決定了在進行PPP項目運作的時候，必然要求建設與運營相分離，這同時也更好的體現了PF2所強調的風險共擔原則。在PPP項目的風險分配方面，風險分配的原則不是極大化將風險轉移給私人部門，而是極大化"ValueforMoney"。

　　地方政府在推行醫(yī)院PPP項目時，由于國內缺乏統(tǒng)一的醫(yī)院運營管理部門，因此，必須考慮到醫(yī)院建設完成以后，醫(yī)院的正常運營如何保障。PPP作為政府提供公共職能的一種重要融資方式，在對PPP項目的運營能力要求不高的前提下，社會資本可以完全解決從融資建設到運營的全過程。但是醫(yī)院行業(yè)不單是重投入也是人力資源密集型的行業(yè)，而且培育周期漫長，在私人資本運營醫(yī)院20年~30年以后，醫(yī)院的品牌也將成為一項重要的無形資產，其品牌的所有權歸屬問題抑或成為一個重要分歧。

　　第二，政府入股。在PF2項目中，政府只占少數股權，但只要政府的股權資本達到進入董事會的要求，就可實現政府代表合法出席項目董事會，詳細了解項目的重要決策過程，

　　這為加強監(jiān)管提供了保障。政府代表作為董事會成員，有權獲得項目年度經營信息、運營成本和盈利情況，這一切均有利于政府部門向公眾提供公開信息。政府參股醫(yī)院的建設，也有利于提高社會資本的投資興趣。如香港迪士尼樂園PPP項目的建設，當地政府就是以投資人身份而參與進來的。

　　第三，成立專門機構。在國家和省一級的衛(wèi)計委設立專門的PPP管理機構，負責醫(yī)院PPP項目的指導、規(guī)范、培訓、咨詢、監(jiān)管、評估等工作，使醫(yī)院PPP項目能夠公開、公平、公正地在制度框架內運行，保證各參與方的合法權益以及醫(yī)院的正常運營。

　　第四，選擇恰當合作伙伴。選擇合作伙伴的標準，既要能引進資金，也要能引進先進機制和管理運營理念。私人合作伙伴的選擇，政府部門要堅持：一要市場化，通過公開、公平、公正的方式招標；二是規(guī)范化，通過明確合作伙伴的基本條件，保證合作對象的經濟實力和專業(yè)水平。在引入私人部門時，判斷的標準既要看重其資金的性質、來源，還要考察它的資金實力、社會影響力、品牌和管理能力，并能夠促進醫(yī)院經營管理機制的創(chuàng)新。