【定義】

支氣管哮喘(bronchialasthma)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

【臨床特征】

1．癥狀

(1)喘息、氣促、胸悶或咳嗽。

(2)癥狀呈反復(fù)發(fā)作性，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加?。换蚩勺匪菖c某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)，時(shí)有突發(fā)突止現(xiàn)象；有多種誘發(fā)因素包括室內(nèi)外變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)性刺激，病毒性上、下呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)，藥物或食物添加劑、吸煙或過度情緒激動(dòng)、胃食管反流。

(3)急性發(fā)作期支氣管舒張劑有明顯療效；非發(fā)作期長(zhǎng)期規(guī)律抗變應(yīng)性炎癥治療可控制癥狀反復(fù)。

(4)常合并其他過敏性疾病病史，如濕疹、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏等。一級(jí)或二級(jí)親屬可存在哮喘或其他過敏性疾病史。

2．體征

(1)急性發(fā)作期呼吸頻率增快，重度發(fā)作表現(xiàn)三凹征、發(fā)紺等缺氧體征。發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

(2)非發(fā)作期無明顯體征，慢性重度持續(xù)患者可出現(xiàn)桶狀胸。

3．輔助檢查

(1)肺功能檢查：目的是了解是否存在氣流受限，以及氣流受限的程度及其可逆性等。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：反映可逆性氣流受限程度。受試者基礎(chǔ)FEV1<70%預(yù)計(jì)值，然后吸入200—400ugβ2受體激動(dòng)劑，或用空氣壓縮泵霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，吸入后15分鐘重復(fù)測(cè)定FEV1，計(jì)算FEV1改善率≥12%則認(rèn)為試驗(yàn)陽性。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性有助于哮喘診斷，陰性不足以否認(rèn)哮喘診斷。

支氣管激發(fā)試驗(yàn)：哮喘患者氣道對(duì)某些藥物和刺激物的反應(yīng)程度，可比正常人或患有其他肺與支氣管疾病的人高出數(shù)倍甚至數(shù)十倍，氣道反應(yīng)性的高低與氣道炎癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

(2)特異性過敏原診斷

1)體內(nèi)試驗(yàn)：常用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，變應(yīng)原包括吸人性變應(yīng)原（如室塵、螨、花粉、霉菌、動(dòng)物皮毛等）和食物性變應(yīng)原。將常見過敏原浸出液點(diǎn)于前臂皮膚，用點(diǎn)刺針刺破皮膚，并用組胺及抗原溶媒或生理鹽水作陽、陰性對(duì)照。點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)前3天停用抗組胺類藥物。

2)體外試驗(yàn)：血清特異性IgE測(cè)定。常采用CAP-system檢測(cè)方法對(duì)變應(yīng)原特異性IgE定量檢測(cè)，結(jié)果判斷見表1-6。

(3)影像學(xué)檢查：無合并癥的哮喘患兒肺部x線大多無特殊發(fā)現(xiàn)。但在重癥哮喘和嬰幼兒哮喘急性發(fā)作時(shí)，較多見兩肺透亮度增加或肺氣腫表現(xiàn)。

(4)外周血：嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)通常在6%以上，有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒可高達(dá)20%~30%直接計(jì)數(shù)在(0.40—0.60)×l09/L，有時(shí)可高達(dá)(1.0～2.0)×l09/L。

(5)痰細(xì)胞學(xué)檢查：有較多的嗜酸細(xì)胞（通常>2.5%），并可見到嗜酸細(xì)胞脫顆粒的現(xiàn)象。合并感染時(shí)，嗜酸細(xì)胞的比例降低，而中性粒細(xì)胞比例增高。在急性發(fā)作時(shí)多呈白色泡沫樣，有時(shí)可見到半透明且有彈性的膠凍樣顆粒的“哮喘珠”。痰涂片顯微鏡檢查可見庫(kù)什曼螺旋體及夏科-雷登結(jié)晶。

(6)無創(chuàng)氣道炎癥標(biāo)志物檢查：呼出氣一氧化氮(exhalednitricoxide，eNO)、痰嗜酸細(xì)胞等可作為非侵人性的哮喘氣道炎癥標(biāo)志物，哮喘患者比非哮喘人群eNO水平增高。

【鑒別診斷】

1．呼吸道感染性疾病如毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)，需注意鑒別。此外，還應(yīng)與咽后壁膿腫、白喉、支氣管淋巴結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別。

2．先天性喉、氣管、支氣管異常先天性喉、氣管缺乏軟骨支架，造成吸氣性喉喘鳴，即先天性喉喘鳴。先天性肺葉氣腫(congenitallobaremphysema)為支氣管缺乏支架所致，主要癥狀為氣短，可有哮鳴和間歇性發(fā)紺。先天性喉蹼、氣管食管瘺使大氣道受壓也可出現(xiàn)哮鳴。

3．先天性心、血管異常嚴(yán)重的左向右分流，引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張或心臟擴(kuò)大，可壓迫大氣道引起哮鳴，易發(fā)生在2~9個(gè)月的嬰幼兒。主動(dòng)脈弓處的環(huán)狀血管畸形或雙主動(dòng)脈弓，可出現(xiàn)吸氣時(shí)胸骨上窩凹陷伴哮鳴和哮吼樣咳嗽，喂奶和俯臥時(shí)明顯。

4．異物吸入多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒。常被誤診為肺炎和哮喘。

5．心源性哮喘由左心衰引起，多見于老年人。小兒可見于急、慢性腎炎和二尖瓣狹窄患兒。初次發(fā)作與哮喘急性發(fā)作極相似，需注意鑒別。

6．胃食管反流當(dāng)反流引起反射性氣管痙攣，而致咳嗽和喘息。用食管24小時(shí)pH測(cè)定方法鑒別。

7．肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性肺炎、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病，肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，過敏性肉芽腫（Churg-Strauss綜合征）。

8．喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)聲帶外展性麻痹，可出現(xiàn)喘鳴，但同時(shí)伴有聲音嘶啞。

9．縱隔氣道周圍腫物壓迫由于氣道阻塞，可出現(xiàn)呼氣性或雙相哮鳴，見于甲狀腺瘤、畸胎瘤、結(jié)核性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，診斷也有所不同。

1．支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。

(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

(3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：

1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸人速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400ug)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4—8周，F(xiàn)EV增加≥12%;

2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性：

3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%。

符合第(1）-(4)條或第(4)、(5)條者，可以診斷為哮喘。

2．咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)如下：

(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主。

(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效。

(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效。

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每天變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)l—2周）≥20%。

(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。

以上(1）-(4)項(xiàng)為診斷基本條件。

【哮喘的分期及病情評(píng)價(jià)】

1．哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chronicpersistent)和臨床緩解期(clinicalremission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平，并維持3個(gè)月以上。

2．哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。

(1)哮喘控制水平的評(píng)估：包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1-7、表1-8)。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前（首次診斷時(shí)）、治療后3—6個(gè)月（獲得個(gè)人最佳值）以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)（包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差）是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過度使用SABA（使用定量壓力氣霧劑>200吸／月）。

(2)病情嚴(yán)重程度分級(jí)：哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估：一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。

(3)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，≥6歲見表1-9，<6歲見表1-10。

【治療】

1．治療原則

(1)長(zhǎng)期、持久、個(gè)體化、規(guī)范化。

(2)發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗感染、平喘。

(3)緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗感染、避免觸發(fā)因子、降低氣道高反應(yīng)性、加強(qiáng)自我保健。

(4)適宜的變應(yīng)原特異性免疫治療。

2．哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)：無（或最少的）日間癥狀、無活動(dòng)受限、無夜間癥狀、無（或最少的）使用緩解藥物、正常的肺功能、無哮喘急性加重。

3．避免暴露于危險(xiǎn)因素。

【選擇治療藥物】

1．控制哮喘的藥物類型

(1)糖皮質(zhì)激素：吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。

1)吸入給藥：①氣霧劑：目前臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有3種，包括二丙酸倍氯米松氣霧劑、布地奈德氣霧劑和丙酸氟替卡松氣霧劑；②干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、氟替卡松碟劑；③霧化溶液：布地奈德霧化懸液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸人，對(duì)患兒吸氣配合的要求不高、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療，每次1mg，每6—8小時(shí)用1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸人治療代替全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

2)口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘，或重度持續(xù)哮喘吸入大劑量激素治療無效的患兒應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，以防止病情惡化。一般可選用潑尼松，劑量1—2mg/(kg-d)，療程為3—7天。

3)靜脈用藥：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈及時(shí)給予大劑量氫化可的松(每次5～10mg/kg)或甲潑尼龍每次1—2mg/kg。

(2)色甘酸鈉(sodiumcromoglycate，SCG)和奈多羅米鈉(nedocromilsodium)：均為非皮質(zhì)激素類抗炎藥。在輕中度哮喘患兒可用SCG氣霧劑每撳2mg、5mg，每次2～4撳，每天3—4次吸入。

(3)長(zhǎng)效吸入型p：受體激動(dòng)劑：①沙美特羅(salmeterol)：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30分鐘起效，平喘作用維持12小時(shí)以上，推薦劑量50ug，每天2次吸入；②福莫特羅(formoterol)：經(jīng)都保裝置給藥，給藥后3—5分鐘起效，平喘作用維持8—12小時(shí)以上。推薦劑量4.5—9ug，每天吸入2次。

(4)緩釋茶堿：緩釋茶堿具有半衰期長(zhǎng)、血藥濃度平穩(wěn)、對(duì)胃腸道的刺激比普通茶堿制劑小的優(yōu)點(diǎn)，但其作用速度不快，主要適用于慢性持續(xù)哮喘的治療，不適合于哮喘急性發(fā)作期的治療。

(5)抗白三烯類藥物：或稱為白三烯調(diào)節(jié)劑，包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。目前用于臨床的白三烯受體拮抗劑主要為孟魯司特，劑型和用量分別有每次4mg，每天1次(2～5歲)；每次5mg，每天1次(6～14歲)。有肝臟疾病者慎用。

(6)長(zhǎng)效口服p：受體激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(procaterolhydrochloride)、班布特羅(bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。一般不主張長(zhǎng)期使用。鹽酸丙卡特羅：口服15—30分鐘起效，維持8～10小時(shí)，還具有一定抗過敏作用。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服作用持久，半衰期約13小時(shí)，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。2～5歲：5mg或5ml;>5歲：10mg或10ml，每天1次，睡前服用。

(7)抗IgE抗體(omalizumab):對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。

(8)抗過敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對(duì)哮喘的治療作用有限，但對(duì)具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。

(9)變應(yīng)原特異性免疫治療(specificimmunotherapy，SIT):通過對(duì)過敏患兒反復(fù)皮下注射或舌下含服過敏原提取液，最終達(dá)到降低對(duì)過敏原敏感反應(yīng)的治療手段。免疫治療僅對(duì)IgE介導(dǎo)的吸入性過敏性疾病有效。目前我國(guó)兒童哮喘的特異性免疫治療主要針對(duì)的過敏原為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服，臨床驗(yàn)證的療效和安全性良好，通常治療療程3～5年，適應(yīng)對(duì)象為過敏性鼻炎和輕、中度塵螨過敏性哮喘。在免疫治療過程中，主張同時(shí)進(jìn)行基本的控制藥物治療，如果應(yīng)用的是皮下注射特異性免疫治療，應(yīng)在每次注射后嚴(yán)密觀察至少30分鐘，及時(shí)處理速發(fā)的局部或全身不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整注射劑量的方案。

2．緩解癥狀的藥物類型

(1)短效β2受體激動(dòng)劑：常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)等。

1)吸入給藥：包括氣霧劑、干粉劑、溶液。這類藥物經(jīng)吸人途徑后直接作用于氣道平滑肌，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕~中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。沙丁胺醇每次吸入100—200ug或特布他林250—500ug，每2～4小時(shí)／次，或在急性發(fā)作時(shí)每20分鐘lx3次，l小時(shí)后療效不滿意者，應(yīng)向醫(yī)師咨詢或看急診進(jìn)行其他治療。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一、過量使用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律不齊等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2)口服給藥：服藥后15—30分鐘起效，療效維持4—6小時(shí)。劑量：沙丁胺醇片2—4mg，每天3次；特布他林片每次0.065mg/kg，每天3次?？诜霈F(xiàn)的不良反應(yīng)較吸入型有所增加。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。

(2)抗膽堿能藥物：目前用于臨床的主要為溴化異丙托品的氣霧劑和霧化溶液。6歲以上兒童氣霧劑常用劑量為每次20—40ug，每天3～4次；霧化溶液兒童劑量為每次250ug，哮喘急性發(fā)作時(shí)霧化吸入每20分鐘lx3次，然后隔2～4小時(shí)／次。副作用較少，少數(shù)出現(xiàn)口干、口苦感。

(3)短效茶堿

1)口服給藥：可用于輕~中度哮喘發(fā)作和維持治療，一般劑量為4~

6mg/kg。

2)靜脈給藥：重癥病例且24小時(shí)內(nèi)未用過氨茶堿者負(fù)荷劑量為4~

5mg/kg，繼之以維持量0.6~0.8mg/(kg.h)的速度靜脈點(diǎn)滴以維持其平喘作用，亦可用4~5mg/kg，每6小時(shí)1次。用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度(保持在5~15ug/ml)。

(4)注射用腎上腺素：1：1000溶液(lmg/ml)O.Olmg/kg，用量上至0.3—0.5mg，可20分鐘應(yīng)用1次共3次，副作用與選擇性β2受體激動(dòng)劑相似且更明顯。如果能選擇β2受體激動(dòng)劑時(shí)，此類通常不被推薦治療哮喘發(fā)作。

【吸入型藥物裝置的選擇】

各種吸入裝置都有一定的吸入技術(shù)要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種吸入裝置的特點(diǎn)，根據(jù)患者的年齡選擇不同的吸人裝置，訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保臨床療效。吸入裝置的具體使用要點(diǎn)見表1-11。

【哮喘長(zhǎng)期控制的分級(jí)治療方案】

根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和<6歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別分為5級(jí)和4級(jí)，從第2級(jí)開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平（≥6歲參考表1-12，<6歲參考表1-13），選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管返流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病。

在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。≥6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用。

表1-14列出了不同吸人激素的兒童估計(jì)臨床等效每日量。每日吸入100—200ug布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400ug或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)<6歲患兒每日吸入400ug布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染?？赏ㄟ^吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。某些在肺內(nèi)活化的前體藥物（如倍氯米松）可減少口口因部沉積導(dǎo)致的不良反應(yīng)。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量吸入激素治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦一垂體．腎上腺軸有明顯的抑制作用。表1-15中<6歲兒童ICS每日低劑量，是指現(xiàn)有研究中未發(fā)現(xiàn)與臨床不良反應(yīng)相關(guān)的劑量，即相對(duì)安全劑量。