哮喘證治
哮喘在許多教材中列為兩個病,但我為什么要將二者放在一起講呢?因為哮和喘都是呼吸道疾病。哮就是喉中有痰鳴聲,《金匱要略》形容為“喉中水雞聲”,水雞俗名為田雞,水雞聲實為痰鳴聲。喘是指呼吸急促,《素問?奇病論》描述為“喘息氣逆”。由于二者均為呼吸道疾病,故朱丹溪提出將二者合而為一,稱為哮喘。
一、主癥辨析
哮是以聲音而言,指喉中有痰鳴聲;喘是以氣息而言,指呼吸急促。故《醫(yī)學入門》云:“呼吸急促者謂之喘,喉中有痰聲者謂之哮。”哮必兼喘,因為哮乃痰阻喉頭所致,必然同時引起呼吸不利而喘,且兼咳嗽。故哮證實為三位一體之證,即哮、喘、咳三癥,但以哮為主,由于哮必兼喘,故哮喘往往同時并見。而喘主要指呼吸急促,有喉中有痰鳴聲者,亦有無痰鳴聲者,故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘,故二者名稱可以合并。
二、辨治要領(lǐng)
哮證
因其癥狀主要為喉中痰鳴,故其關(guān)鍵在痰。陳修園認為:“哮喘之病……痰窠結(jié)于肺膜。”病因是“痰窠”,窠即窩?!蹲C治匯補?哮病》說:“因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病。”
從古人論述可見,哮證的關(guān)鍵是痰,故治哮必治痰。
哮證的治療分為發(fā)作期和緩解期兩期?!兜は畏ㄐ囊?喘》云:“未發(fā)以扶正氣為要,已發(fā)以攻邪為主。”此為治療哮證的基本原則。故發(fā)作期以祛邪為主,但需分清痰之寒熱。痰從何來呢?痰的產(chǎn)生是因臟腑功能失調(diào)所致,水液代謝失調(diào)主要與肺、脾、腎三臟相關(guān),“痰者水所聚也”,故緩解期要補其三臟之虛,但要辨清以何臟虛為主。
1.發(fā)作期
(1)寒哮
癥狀:除喉中痰鳴外,兼呼吸急促,痰多色白,口不渴,天冷或遇寒則發(fā),舌苔白滑,脈緩而滑。
治療:宜溫肺散寒,化痰平喘。方用射干麻黃湯或蘇子降氣湯。《金匱要略》指出:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。”
(2)熱哮
癥狀:除喉中痰鳴外,兼呼吸急促,痰多色黃稠,口苦,舌苔黃膩或黃滑,脈滑數(shù)。
治療:宜清熱宣肺,化痰定喘。方用定喘湯。
2.緩解期
(1)肺虛
癥狀:除喉中痰鳴外,兼短氣,自汗,易感冒,每因勞倦、氣候變化等誘發(fā),舌淡苔白,脈細弱或虛大。
治療:宜補肺固表。方用河間四君子湯,或加玉屏風散。
(2)脾虛
癥狀:除喉中痰鳴外,兼痰多氣短,食少便溏,體倦乏力,面色萎黃,舌質(zhì)淡,苔薄膩或白滑,脈細弱。
治療:宜健脾化痰。方用六君子湯。
(3)腎虛
癥狀:除喉中痰鳴外,兼短氣息促,動則尤甚,腰膝酸軟,腦轉(zhuǎn)耳鳴。偏陽虛者,可見畏寒肢冷,面色蒼白,夜尿多,舌淡苔白,質(zhì)胖嫩,脈象沉細。偏陰虛者,可見五心煩熱,口干,顴紅,舌紅苔少,脈細數(shù)。
治療:宜補腎攝納。偏陽虛者,用金匱腎氣丸;偏陰虛者,用都氣丸。
喘證
喘乃呼吸急促,而呼吸急促有兩種:一是喘促,一是短息?!秲?nèi)經(jīng)》中對喘促及短息均有描述,如《素問?陰陽應(yīng)象大論》云:“喘粗為之俯仰。”《靈樞?本神》云:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣。實則喘喝、胸盈仰息。”而喘促即是喘喝;短息則為少氣、短氣而不續(xù)。
《景岳全書》對喘證的辨證提出了明確的綱領(lǐng),認為喘證只有虛、實二證。“氣喘之病,……亦惟二證而已。……一曰實喘,一曰虛喘也。……實喘者有邪,邪氣實也;虛喘者無邪,元氣虛也。實喘者,氣長而有余;虛喘者,氣短而不續(xù)。”實喘乃邪氣盛,故應(yīng)祛邪,以外感風寒、風熱之邪以及痰濁為主;虛喘乃元氣虛,《難經(jīng)》云:“呼出心與肺,吸入腎與肝。”因肺為氣之主,腎為氣之根,故病位主要在肺、腎。
1.實喘
(1)風寒喘
癥狀:除呼吸氣促外,多兼有頭痛、鼻塞、無汗、惡寒等風寒表證,咳嗽,痰多稀白,口不渴,舌苔薄白而滑,脈浮緩或滑。
治療:宜散寒宣肺平喘。輕者用華蓋散;重者用小青龍湯。
《傷寒論》云:“傷寒表不解,心下有水氣,……喘者,小青龍湯主之。”
(2)風熱喘
癥狀:除呼吸氣促外,多兼發(fā)熱,痰多黏稠色黃,胸中煩熱,汗出口渴喜冷飲,苔黃,脈滑數(shù)。
治療:宜清泄肺熱。方用麻杏石甘湯。
《傷寒論》云:“汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”
(3)痰飲喘
癥狀:除呼吸氣促外,必見痰多,胸悶,若痰色白,口不渴,舌苔白膩或白滑,脈滑者,為痰濕;若口苦,痰黃稠,舌苔黃膩或黃滑,脈滑數(shù)者,為痰熱。
治療:宜化痰平喘。痰濕者用三子養(yǎng)親湯合葶藶大棗瀉肺湯;痰熱者用桑白皮湯。
2.虛喘
(1)肺氣虛
癥狀:除喘促短氣外,兼自汗畏風,易感冒,舌質(zhì)淡紅,脈細弱。
《素問?藏氣法時論》云:“肺病者,……虛則少氣,不能報息。”
治療:宜補肺益氣。方用生脈散或補肺湯。
另外,臨床還可見肺陰虛之氣喘,肺結(jié)核后期常見此證,除喘促短氣外,兼有口干,甚至咳血,舌紅少苔,脈細數(shù)。治宜補肺益氣滋陰。方用百合固金湯。
(2)腎氣虛
癥狀:喘促短氣,呼多吸少,動則喘甚,腰膝酸軟,舌淡苔薄,脈微細或沉弱。偏腎陰虛者,兼盜汗,五心煩熱。
《素問?藏氣法時論》云:“腎病者,……喘咳,身重,寢汗出。”
治療:宜補腎納氣。腎氣虛為主者用人參蛤蚧散;偏腎陰虛者用都氣丸。
三、個人經(jīng)驗
1.麻杏石甘湯治暴喘發(fā)熱
暴喘發(fā)熱為急癥,小兒多見,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的急性肺炎,其中包括病毒性肺炎,常發(fā)熱高達40℃以上,西醫(yī)治療需一周以上,而麻杏石甘湯治療效果很好,其使用奧妙在于藥物用量。
外邪傷肺,壅遏肺氣,氣從熱化而成暴喘發(fā)熱,而肺主皮毛,主宣發(fā),故治須順其宣發(fā)之性,使邪有出路,向外透發(fā)。
張仲景曰:“汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”可臨床上許多喘證均有大熱,且熱勢甚高,麻杏石甘湯是否可用呢?張仲景的本意是:麻黃宣散肺氣,石膏清泄肺熱,二者相配,此時麻黃的作用就不是宣散表寒了,而是借助其宣發(fā)之力宣散肺熱。此重點在熱,因此石膏用量要大。
張仲景的麻杏石甘湯中麻黃用四兩,石膏用八兩,石膏二倍于麻黃,夠不夠呢?不夠。我通過長期摸索,逐步加量。熱勢越高,石膏用量越大,石膏與麻黃的比例一般為5比1,在熱勢高時,甚至可達10比1。
麻杏石甘湯還衍生出一個特殊方——五虎湯,《醫(yī)宗金鑒》記載:“暴喘傳名馬脾風,胸高脹滿脅作坑,鼻竅煽動神悶亂,五虎一捻服最靈。”五虎湯即麻杏石甘湯加茶葉,用治暴喘發(fā)熱,其效甚捷。
2.哮證最頑,喘證最急
哮證最頑固,喘證最急迫?!杜R證指南醫(yī)案》云:“哮,頻發(fā)頻止,淹纏歲月。”《景岳全書》云:“氣喘之疾,最為危候。”因哮證最頑固,故治療從緩,發(fā)作期過后,必須治其臟,補其虛,化其痰。張景岳有一方“金水六君煎”,顧名思義是針對肺腎兩臟而治,由二陳湯加熟地、當歸而成,我在用此方時加人參、白術(shù),變成六君子湯加熟地、當歸,肺脾腎三臟兼補,治療慢性哮證,效果更好。而喘證很急迫,《內(nèi)經(jīng)》曾指出有五臟氣敗喘,故治療須從速。
3.臨床有兩種特殊喘證
(1)腑實喘
其特點是氣喘兼大便不通,口渴,舌苔黃燥。《素問?通評虛實》篇曰:“五藏不平,六府閉塞之所生也。”
五臟不調(diào)常因六腑閉塞所引起,因臟腑之間有表里關(guān)系,六腑傳導失職可影響五臟。肺與大腸相表里,大腸乃腑也,大腸積滯可影響于肺而致喘,實為表里同病。故治療須通其腑,即通大便,用涼膈散或宣白承氣湯。
類似的情況在中醫(yī)治療方法里還有很多,例如,治療舌瘡用導赤散(生地、木通、竹葉、甘草梢),其中木通的作用是利尿,意在通其腑。又如,治療肝火頭痛的當歸蘆薈丸中有大黃,其意亦為瀉其腑實也。
(2)瘀血喘
其表現(xiàn)特點是氣喘之時,兼有口唇、爪甲青紫?!端貑?脈要精微論》曰:“血在脅下,令人喘逆。”即指瘀血喘。
又婦人產(chǎn)后病有三沖:敗血沖心、敗血沖肺、敗血沖胃,此三者均為急癥、危癥。
“敗血沖肺”見于《醫(yī)宗金鑒》:“產(chǎn)后氣喘為危候,血脫氣散參附煎,敗血上攻面紫黑,二味參蘇奪命痊。”說明產(chǎn)后暴喘十分危險,若因出血太多而致血脫氣喘,用參附湯,若因敗血沖肺而見氣喘、面紫黑,用二味參蘇飲或奪命丹。
四、病案舉例
例一、丁某,女,52歲,素患哮喘十余年,1995年春突發(fā)暴喘,喝喝有聲,張口抬肩,因呼吸急迫而言語困難,自汗不止,口渴,喉中多痰,鼻翼、口唇、爪甲青紫,舌紅苔少,脈細而促。
辨證分析:此患者氣喘同時兼鼻翼、口唇、爪甲青紫,故為瘀血喘;又有自汗,口渴,舌紅苔少,脈細而促,是氣津兩脫之象。
治療:宜益氣生津固脫兼化瘀,方用生脈散合二味參蘇飲?!稖夭l辨》曰:“喘喝欲脫,汗多脈散大,生脈散主之。”
例二、覃某,女,5歲,2006年冬天因感冒出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘、咳嗽5日,微汗,嘔逆,舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為“支原體肺炎”。
辨證分析:此患者氣喘同時兼發(fā)熱、汗出、舌紅苔薄黃,脈滑數(shù),因此是風熱喘。
治療:宜宣泄肺熱,方用麻杏石甘湯,并加桑白皮瀉肺平喘,加貝母清化熱痰,加竹茹化痰止嘔。
例三、萬某,男,35歲,1970年7月因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,按感冒治療后病情稍緩,但數(shù)日后突然喘促大作,咳嗽加重,痰多而黃稠,且身熱,口渴,自汗,胸悶,日晡時陣發(fā)潮熱,以上半身明顯,而兩足厥冷,大便正常。診見患者上半身發(fā)熱,而下肢卻緊裹棉被,舌苔黃白而厚膩,脈滑數(shù),右寸尤顯。
辨證分析:此患者有一特殊癥狀,即上熱而下寒,是否腸胃中有阻塞呢?但患者大便正常并無不通。吳鞠通說:“喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。”患者有上熱下寒之征,且痰多、舌苔厚膩、右寸脈滑數(shù),故診斷為腑實喘。此處提示了判斷腑實喘,大便秘結(jié)固然是重要癥狀,但也有大便不秘者。
治療:通腑瀉熱,方用宣白承氣湯。
五、現(xiàn)場答疑
1.“脾為生痰之源”,請問如何從脾辨證治療哮喘?
答:脾主運化水濕,脾失健運,不僅外濕可以傷脾,而且可以產(chǎn)生內(nèi)濕,濕氣凝聚則生痰,故曰“脾為生痰之源”。哮喘病在緩解期以補臟虛為主,應(yīng)視其以何臟之虛為主而有所側(cè)重。若患者除神疲乏力,氣短,舌淡,脈細等特點外,兼有食少,腹脹,便溏,面色淡黃,則是脾虛。應(yīng)以補脾為主,用六君子湯,這也是我將金水六君煎改為六君子湯加熟地、當歸的原因。
2.風寒哮為何不用麻黃湯而用華蓋散或小青龍湯?
答:《傷寒論》曰:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。”麻黃湯中麻、杏均可治喘,但方中只有麻、杏、桂、甘四藥,藥味單調(diào),主要治療太陽傷寒之表寒證,重點在散寒而非化飲。小青龍湯不僅散寒而且化飲,氣喘往往是外寒加內(nèi)飲,故小青龍湯可彌補麻黃湯之不足。華蓋散專治喘,且能散表寒,故治風寒喘用華蓋散或小青龍湯都比麻黃湯要全面。
3.請問五虎湯中茶葉的量是多少?用法如何?
答:五虎湯中茶葉的量為小兒3克,成人5~6克,與它藥同煎。
4.如果遇到哮證緊急發(fā)作,有什么急救方法?
答:西醫(yī)急救方法是注射腎上腺素,中醫(yī)急救也必須辨證。哮證不是急癥,一般不會導致死亡,其發(fā)作厲害也只是痰多?!督饏T要略》中記載有“皂莢丸”,“葶藶大棗瀉肺湯”均可治之,但最重要的還是依據(jù)辨證而選方施治。
5.有一個患哮喘病的9歲男孩,遇到寒冷或動物毛發(fā)等刺激物就會發(fā)作,夜間盜汗嚴重,家人為防止其發(fā)作,一點風都不讓吹,也不讓他吃冷的食物。請問如此有必要嗎?該如何治療?
答:哮喘可因多種因素發(fā)作,此男孩屬西醫(yī)所稱“過敏性哮喘”,中醫(yī)認為與正氣不足有關(guān)。患者盜汗、怕冷,肯定是肺腎兩虛,要審察他是肺虛為主還是腎虛為主,然后決定治療方法。肺虛為主用玉屏風散或河間四君子湯,患者年齡9歲,畏風冷,且盜汗,用玉屏風散比較合適,也可加人參蛤蚧散。
6.請談?wù)勑合忍煨韵谋孀C中應(yīng)注意的問題?
答:先辨虛實,先天性哮喘一般以虛為主。
7.目前,越來越多的醫(yī)生選擇用中成藥而非中藥,請問您如何看待這一現(xiàn)象?
答:我不贊成舍中藥而用中成藥,理由有三:第一、中成藥是固定方,不能適用所有病人,不利于辨證論治和因人制宜;第二、現(xiàn)在很多中成藥中加入了西藥的成分,不是純中醫(yī)中藥的治療;第三、部分中成藥是劣質(zhì)藥,甚至有假藥。而我開中藥是有湯方的,湯方是根據(jù)辨證的結(jié)果來確定的,始終按照中醫(yī)的理、法、方、藥來進行,才能確保質(zhì)量和療效。
8.請問您是如何記住和理解如此多的中醫(yī)理論的?
答:首先,我學中醫(yī)是有壓力的,是在極端艱苦的生活環(huán)境中開始學習的,有學好中醫(yī)改善自身生活條件的內(nèi)在動力。其次,我年幼就開始學醫(yī),并且有幸遇到了幾位名醫(yī)、良師,指導我熟讀、背誦了中醫(yī)的一些經(jīng)典著作,如《傷寒論》、《金匱要略》、《內(nèi)經(jīng)》、《醫(yī)宗金鑒》、《溫病條辨》等,使我打下了扎實的理論基礎(chǔ)。更重要的是,在此后的50余年中,我一直堅持臨床實踐,并不斷進行理論學習,使理論與實踐互相促進,理論在實踐中得以理解和升華,而臨床水平也就不斷提高。
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健客價: ¥718沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭):舒利迭以聯(lián)合用藥形式,用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括: 接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注:本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。 西洋參黃芪膠囊(白云山奇
健客價: ¥586沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭):舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。 西洋參黃芪膠囊(白云山奇星):益氣健脾,養(yǎng)陰清熱,生津止渴。用
健客價: ¥4861.哮喘:本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者,或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD):針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療,這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴
健客價: ¥415