哮喘和COPD是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，全球超過5億人受影響。雖然通過哮喘和COPD的典型表現(xiàn)可以簡單鑒別，但很多患者可能出現(xiàn)兩種疾病特征。

哮喘-COPD重疊（ACO）的準(zhǔn)確患病率很難估計(jì)，因其代表異質(zhì)性研究人群，并缺乏統(tǒng)一的定義。報(bào)告ACO患病率隨年齡增大而增加，在普通人群中的患病率為1.6%~4.5%，在哮喘和COPD人群中的患病率分別為27%和33%。關(guān)于ACO的準(zhǔn)確定義仍有較大爭議。

既往用于描述ACO的定義包括兩種疾病的多種臨床特征（包括顯著吸煙史、患者報(bào)告的哮喘診斷、醫(yī)師診斷的哮喘、使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1增加>200~400mL或＞12%~15%預(yù)測值、血液或痰嗜酸粒細(xì)胞增多、哮鳴史），以及使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7。Sin等的圓桌會議討論達(dá)成了關(guān)于ACO的共識定義，包括主要和次要標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1

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備注：若符合所有的主要標(biāo)準(zhǔn)和至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，診斷為ACO

哮喘、COPD和ACO的管理策略

哮喘和COPD管理和預(yù)防全球策略提供了ACO的診斷和管理方法，但這些方法主要基于專家觀點(diǎn)，而非患者預(yù)后數(shù)據(jù)，反映了總體上需要精心設(shè)計(jì)的研究來管理這類人群。但是，這些策略為臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提供了初始的觀點(diǎn)和管理框架。對于無法明確哮喘還是COPD的慢性氣道疾病患者，診斷策略應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注臨床病史、體格檢查、影像學(xué)和篩查問卷以確定是否存在ACO，尤其是如果存在非典型特征或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不佳。強(qiáng)調(diào)了收集更多信息的重要性，哮喘管理和預(yù)防全球策略以及COPD管理和預(yù)防全球策略專門強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能多收集來自于患者的表型信息，以指導(dǎo)治療決策（表2）。

表2

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哮喘和COPD在病情輕/中度時的不同治療

吸入藥物是哮喘和COPD治療的基石。這些疾病的治療基于癥狀和發(fā)作進(jìn)行升階梯或降階梯治療。但是，兩種疾病的治療算法有一個關(guān)鍵的不同：尤其是吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）（圖1）。

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圖1慢性氣道疾病治療算法

在哮喘中，有癥狀的患者早期開始使用ICS。ICS可以減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，改善哮喘控制，并減慢肺功能下降。另外，停用ICS的哮喘患者相較于持續(xù)治療的患者未來急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)更高。對于使用ICS和/或其他藥物仍無法控制的哮喘患者，建議將LABA增加至ICS中作為附加治療。

對于COPD患者，一種LABA和/或LAMA是COPD患者治療的首選，而添加ICS用于COPD后期（圖1）。LABA單藥治療被視為在COPD中的安全性優(yōu)于哮喘。但是，支氣管擴(kuò)張劑在治療COPD治療中的整體安全性仍存爭議，尤其是心血管副作用。對于有嚴(yán)重心血管疾病或威脅生命的心血管事件應(yīng)密切關(guān)注，因?yàn)檫@些在既往研究中被排除。FDA尚未批準(zhǔn)任何ICS單藥治療COPD。ICS和LABA聯(lián)合治療用于盡管進(jìn)行充足的支氣管擴(kuò)張劑治療，但仍有慢阻肺急性加重史的COPD患者。COPD患者使用ICS治療與FEV1增加和肺功能下降減慢相關(guān)。

哮喘和COPD在病情重度時的不同治療

重度哮喘和COPD的特征是呼吸癥狀惡化、頻發(fā)急性發(fā)作和醫(yī)療保健利用率增加。在疾病晚期，可能需ICS、LABA和LAMA三聯(lián)治療（圖1）。對于COPD患者，相較于雙重治療或安慰劑治療，三聯(lián)療法可以改善肺功能和急性加重頻率，而未增加不良事件。

對于初始使用吸入治療仍頻繁發(fā)作的ACO患者，使用三聯(lián)治療是合理的，但未來仍需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

單克隆抗體

針對IgE和IL-5的抗體分別可以減少嚴(yán)重過敏性哮喘患者和嗜酸粒細(xì)胞性哮喘患者的哮喘急性發(fā)作、急診就診和口服糖皮質(zhì)激素的使用。有治療反應(yīng)的人群可基于Th2炎癥亞型如外周血嗜酸粒細(xì)胞增高或呼出氣一氧化氮升高進(jìn)行鑒別。ACO患者使用這些療法可以獲益。一項(xiàng)研究探討了奧馬珠單抗（抗IgE）治療嚴(yán)重過敏性哮喘和重疊COPD特征的患者，在ACO亞組中，奧馬珠單抗在改善哮喘控制和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面，與僅有嚴(yán)重過敏哮喘的患者是等效的。