【前言】支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種由多種因素引起的，以可逆性氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性和氣道慢性炎癥為特征的免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病。哮喘的發(fā)病率正逐年增加，造成重大的社會(huì)負(fù)擔(dān)，其防治工作非常重要。

【專家·科普】支氣管哮喘的臨床表征與診斷

從臨床角度看，哮喘以反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽為特點(diǎn)，常在夜間或清晨發(fā)作，多與接觸各種變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解?；颊邔?duì)刺激具有氣管高反應(yīng)性。一般具備上述條件，排除其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病，如慢性支氣管炎、心源性喘息、支氣管肺癌、嗜酸細(xì)胞性肺病、肺栓塞等即可診斷。對(duì)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③呼氣峰流值(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>20％。

臨床上應(yīng)注意以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘——咳嗽變異性哮喘(CVA)。在哮喘發(fā)病早期階段，陣發(fā)性咳嗽為主要癥狀，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)抗生素治療無(wú)效；支氣管擴(kuò)張劑治療可緩解咳嗽發(fā)作，特別是晚上服用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷；有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷；氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷；痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，肺功能可以正常。

哮喘的診斷還應(yīng)明確病情是處于急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期還是臨床緩解期，同時(shí)注意判斷病情嚴(yán)重度(見表1)。①急性發(fā)作期：患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作時(shí)間及程度各異。②慢性持續(xù)期：每周均不同頻率或不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)；③臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，維持>4周。

該哮喘嚴(yán)重度分級(jí)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷。哮喘嚴(yán)重程度不是固定不變的，應(yīng)根據(jù)病情變化和治療反應(yīng)進(jìn)行重新分級(jí)，是調(diào)整治療方案的根據(jù)。

【專家·科普】支氣管哮喘的有效治療手段

氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時(shí)段，因此針對(duì)氣道炎癥的抗炎治療是哮喘的根本治療。目前哮喘尚無(wú)根治方法，應(yīng)加強(qiáng)哮喘的教育和預(yù)防，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范地藥物治療，從而預(yù)防哮喘急性發(fā)作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，達(dá)到并維持臨床控制。

哮喘的急性發(fā)作期應(yīng)以緩解癥狀為主，故使用以平喘藥為主的緩解藥物，其中吸入性β2受體激動(dòng)劑是最有效的支氣管擴(kuò)張藥。長(zhǎng)期使用以抗炎藥為主的控制藥物是針對(duì)哮喘氣道炎癥的根本性治療，其中吸入型糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。

治療哮喘的藥物用于逆轉(zhuǎn)、預(yù)防癥狀和氣流受限，包括控制性藥物和緩解癥狀藥物。在給藥途徑方面有吸入、口服(消化道)、腸道外給藥(皮下、肌內(nèi)或靜脈)。

控制性藥物是在長(zhǎng)期的基礎(chǔ)上每天使用，以便取得并維持哮喘控制的一類藥物，包括吸入性糖皮質(zhì)激素、全身性糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、緩釋茶堿、長(zhǎng)效吸入β2受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。緩解癥狀藥物是一類能夠快速起效，緩解支氣管痙攣及其伴隨的急性癥狀的藥物，包括速效吸入性β2受體激動(dòng)劑、全身性糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿以及口服的短效β2受體激動(dòng)劑。

·糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。主要的作用機(jī)制包括干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞膜上β2受體的合成等。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。

·β2受體激動(dòng)劑分為短效(作用維持4～6小時(shí))和長(zhǎng)效(維持12小時(shí))兩種。從用藥的途徑分吸入型及全身應(yīng)用型。可供吸入的短效β2受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等，這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)、通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)是緩解輕-中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。口服藥物使用方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。

緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間長(zhǎng)，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘的預(yù)防和治療。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑舒張支氣管平滑肌的作用可維持>12小時(shí)。吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑適用于支氣管哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘)的預(yù)防和治療。

由于長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可抑制β2受體反應(yīng)性，致藥效銳減、肺功能下降、氣道反應(yīng)性增高等，目前多主張間斷使用，盡量避免長(zhǎng)期規(guī)律用藥。最近研究顯示長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑應(yīng)用與哮喘癥狀的惡化有關(guān)，因此該類藥品不能再單獨(dú)用于兒童和成人的哮喘治療，可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)的療效，增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，尤適合中-重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。

·茶堿可通過(guò)抑制磷酸二酯酶(PDE)來(lái)提高細(xì)胞cAMP的濃度，從而發(fā)揮較強(qiáng)的舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜幬锇ò辈鑹A和控(緩)釋型茶堿，用于輕-中度哮喘發(fā)作和維持冶療。控(緩)釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24小時(shí)，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)該類藥物的病人。茶堿的“治療窗”窄，容易引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征、嚴(yán)密臨床觀察，按規(guī)定使用恰當(dāng)濃度和滴速。

·抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨，對(duì)支氣管平滑肌M3受體有較高的選擇性，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。全身不良反應(yīng)小，作用持久，不易耐藥，但作用強(qiáng)度、速度不如β2受體激動(dòng)劑。對(duì)漫性哮喘病例可用來(lái)防止其癥狀發(fā)作，與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。宜作為選擇性β2受體激動(dòng)劑的輔助用藥，適用于夜間哮喘、痰多的哮喘患者以及有吸煙史的老年哮喘患者。

·白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化?？勺鳛槁?lián)合治療藥物，以減少中-重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服用方便，尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。

其他治療哮喘藥物：

·非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，代表藥物有色甘酸鈉、曲尼司特等，主要通過(guò)部分抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，預(yù)防哮喘發(fā)作，也可抑制嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞的激活，用于防治過(guò)敏性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘等。色甘酸鈉每次吸入20mg，3～4次／曰，1個(gè)療程約需2個(gè)月。

·抗組胺藥物，口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在支氣管哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛羞^(guò)敏性鼻炎的哮喘患者的治療。

·變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)該療法通過(guò)皮下或舌下給予常見吸入變應(yīng)原提取液(如螨、貓毛、豚草等)，可減輕哮喘癥狀和氣道高反應(yīng)性，但其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。

哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況。為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，見圖1。

以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案；若癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案；第2～5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀當(dāng)哮喘癥狀加重或所用治療方案不能夠使哮喘得到控制時(shí)，應(yīng)升級(jí)治療直至哮喘控制。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，可考慮降級(jí)治療。