哮喘的治療控制良好如何逐步減藥

2019-05-06 來源：基層防治聯(lián)盟標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：在現(xiàn)有方案治療2～3個(gè)月后，若患者仍表現(xiàn)為哮喘未控制或部分控制，需考慮升級治療方案；反之，若患者癥狀控制良好并能長期維持，下一步就要考慮降級治療。

當(dāng)哮喘患者的癥狀得到良好控制并能長期維持時(shí)，作為呼吸科醫(yī)生，一般我們就要開始考慮減藥的事了。這就是通常所說的「哮喘降級治療」。

對于支氣管哮喘，目前國內(nèi)外普遍采用升、降階梯的治療策略。

圖1GINA2018階梯治療方案（點(diǎn)擊可查看大圖）

在現(xiàn)有方案治療2～3個(gè)月后，若患者仍表現(xiàn)為哮喘未控制或部分控制，需考慮升級治療方案；反之，若患者癥狀控制良好并能長期維持，下一步就要考慮降級治療。

哮喘控制方案的降級可以避免藥物的副作用，降低患者的治療負(fù)擔(dān)和藥物治療費(fèi)用，但與此同時(shí)，哮喘急性發(fā)作以及原本控制良好的癥狀再次轉(zhuǎn)為未控制的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。

因此，在啟動降級治療前應(yīng)充分權(quán)衡降級的利與弊，并制定科學(xué)的降級方法實(shí)現(xiàn)獲益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化。

降級治療的方法

1.何時(shí)開始降級治療？

癥狀已得到控制且肺功能保持穩(wěn)定至少3個(gè)月；

若患者有哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素或固定性氣流受限，盡量不要降級，或在密切隨訪的前提下進(jìn)行降級治療；

避免在呼吸道感染、旅行中、妊娠期以及容易急性發(fā)作的季節(jié)（如秋季）降級。

注：急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素包括：吸煙或變應(yīng)原暴露、基礎(chǔ)肺功能差（FEV1占預(yù)計(jì)值＜60%）、存在固定氣流受限、過渡依賴緩解藥物、痰或血嗜酸性粒細(xì)胞增高、存在如鼻炎肥胖等合并癥、吸入技術(shù)或依從性差、以及存在重大的心理或經(jīng)濟(jì)問題等。

2.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）與長效β2受體激動劑（LABA）聯(lián)用，先停誰？

對于ICS+LABA聯(lián)合治療患者，GINA指南推薦降級分兩步走：

第一步，ICS劑量減半，LABA劑量維持不變；

第二步，如果低劑量ICS/LABA可以持久控制哮喘，再考慮停用LABA。

研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)ICS/LABA治療達(dá)到良好控制的哮喘患者，停用LABA與ICS劑量減半相比，肺功能下降更加明顯。

3.ICS的劑量應(yīng)降到多低？

現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，低劑量和中等劑量ICS對于控制癥狀沒有明顯差異，但中等劑量ICS對于改善肺功能和減少急性發(fā)作可能略有優(yōu)勢。

低劑量ICS維持的患者，停用ICS或降為LTRA，治療失敗率都較ICS維持增加。停用ICS后，患者急性發(fā)作和肺功能下降的風(fēng)險(xiǎn)都顯著升高。

目前GINA指南仍推薦大部分哮喘患者，即使沒有頻繁發(fā)作的癥狀，也使用低劑量ICS維持治療，以降低嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

表1常用ICS的每日劑量高低與互換關(guān)系

GINA推薦的常見降級治療選擇

降級治療的方法看似復(fù)雜，其實(shí)四句話就能簡單概括：

首先減少激素用量（口服或吸入），

然后減少使用次數(shù)（BID→QD），

再減去與激素合用的控制藥物，

最后以最低劑量ICS維持治療。

表2GINA2018哮喘降級方案推薦

重視降級后管理

每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)性治療，是有可能會失敗的。

因此在整個(gè)降級過程中都要做到嚴(yán)密觀察、定期評估，并且提前向患者和家屬告知有降級失敗的可能性，一旦癥狀惡化，就要再調(diào)整到原來的治療方案。

總結(jié)

降級治療的主要目的是為了探尋藥物的最低有效劑量，減少副反應(yīng)并維持哮喘控制；

在啟動降級治療前，要充分評估、權(quán)衡利弊，制定合理可行的降級方案；

降級要選擇最佳時(shí)機(jī)，考慮患者的癥狀、肺功能、季節(jié)因素及影響預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素；

聯(lián)合治療的患者降級時(shí)，要先逐步減少ICS劑量，再停用LABA，最后以低劑量ICS維持，不推薦停用ICS。

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