楊某，女，61歲，干部，2009年6月14日初診。病人自述患支氣管哮喘30余年，每遇勞累、天氣變化、吹風、受寒、受熱時均易發(fā)作，以晚上發(fā)作為劇。每發(fā)時須端坐呼吸，不能躺臥，伴咳嗽吐痰。

近年來，發(fā)作頻繁，服氨茶堿和中藥方皆無效，須用西藥噴霧劑始能緩解。察之面色潮紅，呼吸氣粗，胸悶煩躁，咳嗽痰黃，黏滯于咽喉，為之難受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黃，大便偏干，飲食、精神尚可，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

處以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、皂莢丸加減：

處方：

柴胡15克半夏10克枳實10克

黃芩15克赤芍10克大棗10克

生姜10克虎杖30克龍骨30克

牡蠣30克茯苓15克牙皂10克

五劑。

2009年6月20日復診：服藥后，當晚氣喘減輕，未用噴霧劑也能平臥，現(xiàn)活動后仍有些氣喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，納食可，大便通暢，舌暗紅苔薄黃，脈弦數(shù)。擬用大小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減：

處方：

柴胡10克半夏10克炙甘草10克

白參10克枳實15克赤芍10克

虎杖15克黃芩15克生姜10克

大棗10克肉桂末3克（沖服）

丹皮10克桃仁10克七劑。

2009年6月29日三診：哮喘、咳嗽已經(jīng)基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸軟，舌暗紅苔薄白，脈細緩。擬用小柴胡湯、桂枝茯苓丸、參蛤散加減為丸：

處方：

柴胡15克半夏10克炙甘草10克

赤芍10克虎杖10克黃芩10克

枳實10克丹皮10克桃仁10克

茯苓15克肉桂5克沉香5克

高麗參10克蛤蚧1對紫河車10克

牙皂5克生姜10克大棗10克。

五劑為蜜丸，每天2次，每次10克，一料藥大約可以吃兩個月，上方吃了三料，約半年后停藥，至今未發(fā)作。

組方解讀：我最早見到用大柴胡湯為主治療哮喘，是在經(jīng)方大師胡希恕的醫(yī)案上，當時感到難以理解，一則因為《傷寒論》原文沒有提到此方可以治哮喘，二則因為柴胡的藥性是疏達、提升的，而咳喘一類的病需要沉降，認為藥證不符。本案哮喘，我先后用過定喘丹、小青龍湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯等麻黃制劑，效果不顯，最后才回想到用柴胡制劑。

仔細思考，小柴胡湯證的“胸脅苦滿”、柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚”，與喘滿的病機是相同的，即氣機升降失常，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主“心腹腸胃中結(jié)氣”，也早有明訓，畏其升提之性而不敢用于治療哮喘，是沒有讀到《本經(jīng)》的原文，更沒有理解《傷寒論》制方之妙：乃以柴胡之升達疏暢，與半夏、枳實、芍藥、龍骨、牡蠣之潛降酸收，相互配合，達到調(diào)節(jié)氣機、治療喘滿的道理。

哮喘往往有頑痰阻塞氣道，故患者時有黏痰卡住咽喉，必唾出為快，一診光用大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匱》皂莢丸，力辟頑痰。二診見哮喘趨于平緩，則改用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，兼以補虛和活血。三診更合以后世名方參蛤散補腎納氣，制成蜜丸長期服用，標本兼治，得以數(shù)年不再發(fā)作。

大柴胡湯本有大黃，本案以虎杖代替，因為虎杖近年來頻繁用于治療急性支氣管炎和肺炎，包松年先生認為：“據(jù)現(xiàn)代藥理研究，虎杖可抑制多種細菌，消除炎癥，虎杖甙水解后可生成大黃瀉素，有輕瀉作用；肺與大腸相表里，取其通腑，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。

虎杖一名清血龍，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纖維化形成，虎杖通過其活血作用，可改善肺循環(huán)及肺纖維化，促進肺臟功能的恢復。且虎杖有鎮(zhèn)咳功效，可謂一藥多功。”我用虎杖代替大黃的原因，還有一層考慮：即大黃必須后下，才有瀉熱通便的作用，煎藥者往往難以精心做到這一點，療效必然打折扣，而虎杖可以同其他藥物同煎，不影響療效，避免了煎藥過程中的麻煩。

過敏性鼻炎

辛某，女，39歲，2005年6月5日初診?；歼^敏性鼻炎十余年，每天早晨打噴嚏、鼻癢、流清涕如水，須持續(xù)一個多小時，不能自止，四季無差別，天冷尤劇，做過各種檢查，服過多種中西藥，均療效不顯。近年來，嗅覺下降，月經(jīng)尚正常，白帶較多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶爾黃，脈弦細。擬用小青龍湯合縮泉丸加減：

處方：

麻黃10克桂枝10克炙甘草10克

細辛5克干姜10克半夏10克

白芍10克五味子10克益智仁10克

烏藥10克山藥30克黃芪30克

白術(shù)10克防風10克蟬蛻5克

僵蠶10克。服十四劑。

7月1日二診：上方服后，噴嚏、鼻癢、流清涕程度減輕，時間也縮短，但月經(jīng)提前一周，量多，白帶偏黃，如豆腐渣狀，月經(jīng)前后陰搔癢，有慢性陰道炎病史，口苦，咽微痛，舌苔薄黃，脈細數(shù)，擬用烏梅丸加減：

處方：

烏梅60克黃柏15克黃芩15克

麻黃10克干姜5克細辛5克

桂枝10克附子10克川椒5克

炙甘草10克當歸10克黃芪50克

防風10克白術(shù)15克苦參10克

白鮮皮15克蟬蛻10克僵蠶10克

訶子10克蛇床子15克川槿皮15克

蘇合香10克露蜂房10克五味子10克

烏藥10克益智仁10克山藥15克。

二劑為蜜丸，每天2次，每次10克，大約可服兩個月。

服上方兩料后，過敏性鼻炎基本治愈，嗅覺逐漸改善，追蹤三年，未曾復發(fā)。

組方解讀：過敏性鼻炎以打噴嚏、流清涕、鼻癢為主要證候，從病機上分析，多為肺寒挾有水飲，用小青龍湯是為正宗。然而，有時效果并不理想，特別是反復發(fā)作的過敏性鼻炎，一味溫散，反而使肺氣更傷，故必須標本兼顧，本案一診采用了小青龍湯、玉屏風散、縮泉丸三方合方。

縮泉丸本為治療腎氣虛冷、膀胱失約、小便頻數(shù)而設，曾讀一位中醫(yī)前輩的書，他認為：過敏性鼻炎涕流不止者，當用縮泉丸，因為肺腎母子相通，共同完成通調(diào)水道的作用，固下即可以攝上，這個觀點頗有創(chuàng)意。三方合用，以小青龍湯溫肺化飲，玉屏風散益氣固表，縮泉丸溫下攝上，溫散與補益、固攝熔鑄一爐。

用藥后，雖然取得初步療效，究竟藥性偏溫，帶發(fā)了慢性陰道炎，出現(xiàn)月經(jīng)提前、瘙癢、口苦、舌苔薄黃等熱象，說明本案的病機較為復雜，下焦有伏熱，必須清熱堅陰，且不適合于用湯劑求速效，故二診改用烏梅丸合玉屏風散、縮泉丸，制成丸劑緩圖。

針對過敏性鼻炎的特殊情況，烏梅丸中以黃芩代黃連，加訶子酸收專走肺竅，與烏梅相配，收斂止流的作用大增，再加苦參、白鮮皮、蟬蛻、僵蠶、蛇床子、川槿皮等，以清熱、祛風、止癢。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人內(nèi)服用于止癢。我從朱良春先生的著作中讀到：蛇床子可治咳嗽咽喉癢（《朱良春醫(yī)集》，2006:336）試用于臨床，確實有效。朱良春先生善用白槿花治療過敏性結(jié)腸炎，白槿花，長沙藥店無貨，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性溫，川槿皮性寒，兩者同用，則不溫不涼，我常用于鼻癢、咽癢、皮膚瘙癢、陰癢等癥，感覺比傳統(tǒng)止癢抗過敏的對藥，如荊芥、防風，蟬蛻、僵蠶等效果要好。