Elsevier旗下《柳葉刀》近期于其《兒童與青少年健康》子刊上發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于兒童急性哮喘發(fā)作的綜述。哮喘的急性發(fā)作是兒科醫(yī)院就診的最常見原因，盡管大多數(shù)發(fā)作都是由感染引起的，但學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童哮喘的潛在病理學(xué)存在重要差異。過(guò)敏原致敏，氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多和2型炎癥在年齡較大的兒童中占主導(dǎo)地位，而學(xué)齡前兒童通常包括由中性粒細(xì)胞感染驅(qū)動(dòng)的非特應(yīng)性發(fā)作。目前，在不同年齡段兒童的哮喘管理上存在通用的方法，但需要在哮喘發(fā)作期和穩(wěn)定期對(duì)氣管功能、炎癥和感染進(jìn)行客觀評(píng)估。在哮喘發(fā)作的早期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素以及及時(shí)跟進(jìn)病情對(duì)于防范疾病再次發(fā)作起著至關(guān)重要的作用。

哮喘的發(fā)病機(jī)制

圖1學(xué)齡兒童哮喘的發(fā)病機(jī)制

暴露于過(guò)敏原，污染和煙草煙霧等因素的協(xié)同作用，呼吸道感染，最終導(dǎo)致哮喘發(fā)作。其特征是抗病毒反應(yīng)減弱或功能失調(diào)，粘液分泌過(guò)多，氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多和氣流阻塞。

圖2：學(xué)齡前兒童哮喘肺發(fā)作的發(fā)病機(jī)制

體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，腔內(nèi)肺泡巨噬細(xì)胞很多。病毒感染（最常見的是人鼻病毒）誘發(fā)哮喘肺病發(fā)作，通常與細(xì)菌感染合胞。哮喘的急性發(fā)作與腔內(nèi)中性粒細(xì)胞增多有關(guān)；然而，炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的運(yùn)動(dòng)方向尚不確定。特應(yīng)性對(duì)急性發(fā)作的發(fā)病機(jī)制的影響尚不清楚。

患有哮喘的學(xué)齡兒童更易急性發(fā)作的因素

1

氣道異常病理生理學(xué)和哮喘上皮細(xì)胞功能異常

2

遺傳易感性，根據(jù)全基因組關(guān)聯(lián)研究的證據(jù)，鈣粘蛋白相關(guān)家族成員和鼻病毒C受體是與童年嚴(yán)重哮喘發(fā)作相關(guān)的易感基因位點(diǎn)。

3

環(huán)境因素。暴露于過(guò)敏原，污染和煙草煙霧

4

不服用維持性抗炎藥物

哮喘急性發(fā)作的管理

※學(xué)齡兒童

學(xué)齡兒童哮喘急性發(fā)作的主要治療方法仍然是支氣管擴(kuò)張劑和全身性皮質(zhì)類固醇激素，后者針對(duì)2型炎癥和氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多的短期療程。支氣管擴(kuò)張劑的給藥應(yīng)通過(guò)帶墊片的吸入器，僅在兒童缺氧時(shí)使用霧化器，如果對(duì)吸入藥物的反應(yīng)較差，則加入靜脈注射支氣管擴(kuò)張劑如硫酸鎂。處于臨床試驗(yàn)階段，治療哮喘的新方法——吸入和口服皮質(zhì)類固醇，季節(jié)性使用針對(duì)IgE的單克隆抗體。

※學(xué)齡前兒童

在了解學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童急性哮喘發(fā)作的病理學(xué)差異之后，目前為止，對(duì)兩類群體推薦的哮喘發(fā)作的管理方法是相同的。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南為1歲以上兒童提供統(tǒng)一指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)需要治療缺氧并使用支氣管擴(kuò)張劑。歐洲呼吸學(xué)會(huì)和全球哮喘研究所的哮喘管理和預(yù)防全球戰(zhàn)略標(biāo)準(zhǔn)同樣關(guān)注缺氧的治療以及使用支氣管擴(kuò)張劑的需求。所有指南均建議在1歲以上的兒童中短期口服皮質(zhì)類固醇，但本文建議，根據(jù)目前的證據(jù)，這種治療方法應(yīng)保留給發(fā)作嚴(yán)重的學(xué)齡前兒童。

哮喘急性發(fā)作的預(yù)防

※學(xué)齡兒童

學(xué)齡兒童哮喘發(fā)作的預(yù)防策略既可以在人群中實(shí)施，也可以針對(duì)個(gè)體實(shí)施。關(guān)鍵要素是識(shí)別哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素。其中，維持治療依從性差與發(fā)作、住院率和哮喘相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，良好的依從性與發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。電子監(jiān)測(cè)設(shè)備可以用來(lái)衡量依從性，提高準(zhǔn)確度。患有哮喘的兒童被隨機(jī)分配電子監(jiān)測(cè)，每天提醒并在診所提供反饋，與沒(méi)有電子檢測(cè)裝置的哮喘兒童相比，他們的治療效果更好，并且發(fā)作次數(shù)明顯減少。對(duì)于提高治療依從性，特別是在青少年中，還可以使用吸入器設(shè)備進(jìn)行維持和緩解治療，該方法使用含有皮質(zhì)類固醇和長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑的組合吸入器裝置。另外，針對(duì)流感的疫苗接種也可以減少嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。

※學(xué)齡前兒童

預(yù)防學(xué)齡前兒童哮喘急性發(fā)作的方法是根據(jù)兒童監(jiān)護(hù)人提供的癥狀報(bào)告決定?；加邪l(fā)作性哮喘的兒童（即僅在急性發(fā)作期間出現(xiàn)癥狀的兒童）根據(jù)需要進(jìn)行治療，例如用于急性癥狀的支氣管擴(kuò)張劑吸入治療，但不是處方維持治療，例如吸入皮質(zhì)類固醇。相比之下，具有多觸發(fā)性哮喘的學(xué)齡前兒童是處方維持治療——吸入皮質(zhì)類固醇。該方法依賴于監(jiān)護(hù)人對(duì)癥狀的回憶。這一年齡組缺乏診斷測(cè)試，并且需要進(jìn)行研究以評(píng)估客觀標(biāo)志物的有效性。