兒童哮喘急性發(fā)作期治療（2）

2018-01-05 來(lái)源：過(guò)敏性咳嗽標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用比β2受體激動(dòng)劑弱，且起效較慢，但作用維持時(shí)間較長(zhǎng)。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑（SABA）與抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，可使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久。

　　抗膽堿能藥物

　　抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。

　　藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴銨每次250μg；體重>20kg，異丙托溴銨每次500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

　　解讀：抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用比β2受體激動(dòng)劑弱，且起效較慢，但作用維持時(shí)間較長(zhǎng)。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑（SABA）與抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，可使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久。

　　《2016版指南》推薦：SABA是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或SABA單藥治療效果不佳時(shí)，可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。必須強(qiáng)調(diào)，哮喘急性發(fā)作時(shí)，抗膽堿能藥物僅作為SABA的聯(lián)合用藥，不推薦單獨(dú)使用。

　　硫酸鎂

　　有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25~40mg/(kg·d)（≤2g/d），分1~2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20min以上），酌情使用1~3d。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

　　解讀：哮喘急性發(fā)作時(shí)不推薦常規(guī)使用硫酸鎂。GINA建議，兒童哮喘急性發(fā)作經(jīng)第1小時(shí)初始治療，如果治療反應(yīng)不佳，存在持續(xù)低氧血癥，或FEV1仍＜60%預(yù)計(jì)值，可在原治療基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈滴注硫酸鎂治療。

　　茶堿

　　由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。

　　藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量4~6mg/kg（≤250mg），緩慢靜脈滴注20~30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7~1mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6~8小時(shí)緩慢靜脈滴注4~6mg/kg。

　　解讀：茶堿的平喘效應(yīng)明顯弱于SABA，而且茶堿達(dá)到最佳平喘效應(yīng)的血藥濃度（10～20μg/ml）與可能產(chǎn)生明顯副作用的血藥濃度（＞30μg/ml可引起心律紊亂、抽搐等嚴(yán)重副作用）接近（治療窗窄）。哮喘急性發(fā)作時(shí)，在合理使用SABA的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈用氨茶堿，不會(huì)明顯增加臨床療效，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至致死的副作用[1]。因此，《2016版指南》建議，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。GINA強(qiáng)調(diào)，不應(yīng)靜脈使用茶堿治療哮喘急性發(fā)作。

　　輔助機(jī)械通氣治療

　　經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。

　　解讀：鎮(zhèn)靜劑具有抑制呼吸和抑制咳嗽反射的作用。研究發(fā)現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑會(huì)導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[2，3]。GINA強(qiáng)調(diào)，哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)格禁用鎮(zhèn)靜劑?！?016版指南》也強(qiáng)調(diào)，在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。

　　*感謝各位對(duì)解讀的關(guān)注，《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》要點(diǎn)及解讀已經(jīng)完畢，以上解讀僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，旨在與同行專(zhuān)家們相互討論，共同提高。不足或錯(cuò)誤之處，懇請(qǐng)專(zhuān)家同道們批評(píng)指正。下周開(kāi)始，我們會(huì)有新系列文章推送，敬請(qǐng)關(guān)注！預(yù)祝各位新年快樂(lè)！