概述
述
支氣管
哮喘(bronchialasthma)簡稱哮喘病，是兒科常見的呼吸道疾病之一。目前認為支氣管哮喘是一種慢性氣道持續(xù)的炎癥性疾病，許多細胞在其中起到重要作用，如淋巴細胞、嗜酸粒細胞、肥大細胞等，并伴有非特異性氣道反應明顯增高，以氣道的高反應性(BHR)為主要臨床特征的一種多因性疾病。在臨床上主要表現為反復可逆性的喘息和
咳嗽發(fā)作，胸悶、呼吸困難，這些癥狀常是可逆的，但也可變重偶致死亡。故對哮喘的防治應與重視。
癥狀特征
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應原誘發(fā)，起病較急。
哮喘發(fā)病初主要表現為刺激性干咳，隨后出現喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長；重者出現嚴重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識模糊等病情危重表現。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現濕性啰音，嚴重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予
藥物后緩解。
本病為反復發(fā)作，部分病人有明確的季節(jié)性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數患兒癥狀可完全消失，少數患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。
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嬰幼兒哮喘的特點
(1)日間或夜間咳喘明顯，運動后加重。
(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進為主，哮鳴音音調較低。
(3)對皮質激素反應相對較差。
(4)易患呼吸道感染。
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兒童哮喘的特點
(1)多在2歲以后逐漸出現呼吸道過敏。
(2)發(fā)病季節(jié)與變應原類型有關。
(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調高。
(4)對糖皮質激素反應較好。
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咳嗽變異性哮喘的特點
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。
(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動后加重。
(3)抗生素治療無效。
(4)支氣管擴張藥及糖皮質激素有特效。
(5)部分患兒存在呼吸道過敏。
(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。
用藥治療
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噴射霧化方案
(1)應用原理：通過高壓氣體沖擊液體，產生霧滴，它具有霧滴直徑均勻、大小適中(1～5μm)、對液體
中藥物成分無影響等優(yōu)點。
(2)應用原則：
?、倨酱幬锟捎脭M腎上腺素和抗膽堿能藥物合用，擬腎上腺素藥物主要作用于小氣道、起效快，但維持時間短；抗膽堿能藥物主要作用于小氣道、起效相對較慢，但維持時間較長，因而兩者合用有互補作用。
?、谌缫渺F化吸入糖皮質激素，最好先吸入平喘藥物，再吸糖皮質激素，以增加糖皮質激素的吸入量。
③要嚴格掌握用藥劑量，用藥期間注意心血管方面副作用的產生。
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GINA治療方案
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制定的GINA：
1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的30多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略。即。全球哮喘防治的創(chuàng)議〃(GlobalInitiativeforAsthma，GINA)，用來規(guī)范緩解期哮喘的治療：
?、偈紫刃枰獙ο颊叩南l(fā)作次數、夜間癥狀及肺功能狀態(tài)進行分級(表1)。
?、陔S后根據哮喘分級確定吸入性糖皮質激素用量(表2)。
③然后每間隔3個月，對哮喘患者重新進行評估分級，根據新的分級情況重新吸入性糖皮質激素用量，病情加重者加量，好轉者減量，直到最小維持量；因而這一方案又稱階梯式治療。
④除吸入性糖皮質激素外，還可用白三烯受體拮抗藥、細胞膜穩(wěn)定藥減輕氣道炎癥，減少糖皮質激素用量。
?、萦瞄L效或緩釋支氣管解痙藥緩解咳喘癥狀。
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吸入糖皮質激素(GCS)種類：
吸入性GCS治療哮喘的高效性和局部選擇性的主要化學基礎是在于GCS甾體核的16α和17α或17β位置上有一個親脂基團的置換。
①重要特性：當GCS甾體核的D環(huán)上用親脂基團替代可得到3種重要特性：
A.與GCS-R有非常高度的親和性，這是在呼吸道黏膜發(fā)揮作用所必需的。
B.吸入GCS后能增加局部攝取(濃度)和延長在組織中儲存時間。
C.全身吸收后，易被肝臟轉化而快速滅活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必須首先溶解在氣道黏液中，然后才能作用于氣道組織，因而一個理想的吸入性GCS除了較強的脂溶性外，還需要一定的水溶性。
?、贕CS的局部/全身作用的比例取決于：
A.藥物在氣道中的局部活性。
B.下呼吸道與口咽部藥物沉積之比。
C.藥物經肺或胃腸道吸收和首過代謝的周身活性。
③吸入性GCS：目前臨床上常用的吸入性GCS有以下三大類：
A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，貝可樂，BDP)：水溶性小，肝臟滅活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反應相對較大，吸入藥物后要注意反復漱口，以減少藥物從胃腸道進入機體。
B.
布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有較高的受體親和性和水溶性。肝臟滅活速度較倍氯米松快，肝臟通過兩種代謝途徑進行代謝，首過代謝為90%，半衰期2.8h。
C.氟替卡松(FluticasonePropionate，FP)：水溶性低，但受體親和力高，只通過一種代謝途徑，首過代謝為100%，半衰期8～14h。長半衰期增加了反復用藥的危險性，可導致組織內藥物高濃度；長半衰期可能與其高親脂性有關，可增加組織結合和分布容積。
應用吸入糖皮質激素應注意根據年齡選擇合適的吸入裝置，以增加吸入效率(表3)。
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白三烯受體拮抗藥：
白三烯是人體三種必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代謝產物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4；其中LTC4、LTD4和LTE4被稱為“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因為它們都包含一個硫醚連接的肽，是20世紀70年代末發(fā)現的所謂“慢反應物質(SRS-A)”，主要由嗜酸細胞、肥大細胞、巨噬細胞、單核細胞和嗜堿細胞產。
預防護理
只要能夠合理的規(guī)范地長期治療，絕大多數患者能夠使哮喘癥狀得到理想的控制，減少復發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學習。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。
哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質量的重要措施。根據不同的對象和具體情況，采用適當的、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進行長期系統管理，包括以下部分：
1.避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復發(fā)。
2.制定哮喘長期管理的用藥計劃。
3.制定發(fā)作期處理方案。
4.定期隨訪保健。
5.增強體質，增強抗病能力。
預后
哮喘的轉歸和預后與疾病的嚴重程度有關，更重要的是與正確的治療方案有關。多數患者經過積極系統的治療后，能夠達到長期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達95%。青春期后超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個別病情重，氣道反應性增高明顯，或合并有支氣管擴張等疾病，治療相對困難。個別病人長期反復發(fā)作，易發(fā)展為肺氣腫，肺源性心臟病，最終導致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長期反復發(fā)作是影響預后的重要因素。
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