兒童普通感冒與變應(yīng)性鼻炎早期識(shí)別和診治專家共識(shí)（二）

2017-10-09 來(lái)源：Asthma 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：實(shí)驗(yàn)室檢查中，病毒感染者外周血白細(xì)胞數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，部分患兒白細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。

　　臨床兒科雜志第35卷第２期，2017年２月

　　《兒童呼吸在線》主編申昆玲

　　3、診斷與鑒別診斷

　　3.1普通感冒

　　普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷，但須排除其他疾病，兒童多種傳染病的前驅(qū)期癥狀與普通感冒相似，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、手足口病等，應(yīng)結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查中，病毒感染者外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，部分患兒白細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。合并細(xì)菌感染者外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)增高，可伴有C-反應(yīng)蛋白等急相反應(yīng)指標(biāo)增高。

　　3.2變應(yīng)性鼻炎

　　AR應(yīng)根據(jù)患兒典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。具有鼻塞、鼻溢、鼻癢、噴嚏癥狀之一，檢查有清水樣涕、鼻黏膜水腫、蒼白，眼紅及溢淚等，同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)2項(xiàng)中任何1項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果，可確診兒童AR。

　　3.3普通感冒與AR的鑒別診斷

　　普通感冒與AR鑒別診斷的要點(diǎn)見表1。如出現(xiàn)以下情況考慮AR的可能性較大，建議轉(zhuǎn)耳鼻喉科治療：①噴嚏、流涕超過2周，經(jīng)普通感冒對(duì)癥治療后，鼻部癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)、甚至加重或反復(fù)發(fā)作；②出現(xiàn)典型的鼻部癥狀，有明顯誘因、固定時(shí)相發(fā)作；③患兒伴有結(jié)膜炎，哮喘、濕疹，則AR的可能性更大。

　　皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)有助于臨床鑒別，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。①皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)對(duì)變應(yīng)原的敏感性和特異性可達(dá)80%以上，缺點(diǎn)是會(huì)受患者服用藥物影響，可能引起系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)；②血清特異性IgE檢測(cè)不會(huì)引發(fā)系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)，不受患者服藥影響，皮膚有病變時(shí)也可應(yīng)用，缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室誤差。

　　4、治療

　　對(duì)于診斷明確的兒童普通感冒和AR，可按照各自疾病的診治指南或共識(shí)進(jìn)行治療。如果診斷不明確，可按以下流程進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療。

　　4.1經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療

　　理論上普通感冒和AR的識(shí)別可根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和變應(yīng)原檢測(cè)進(jìn)行，但由于兩者在疾病初期的鼻部癥狀類似，體征也無(wú)明顯差異，部分醫(yī)院尚無(wú)耳鼻咽喉?？坪妥儜?yīng)原檢測(cè)的設(shè)備，導(dǎo)致臨床中兩種疾病不易鑒別，誤診、漏診的情況較為普遍。因而在排除其他具有上呼吸道感染癥狀的疾病前提下，對(duì)于不能明確區(qū)分普通感冒和AR的情況，可采取對(duì)癥治療策略，控制鼻塞和流涕等癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。建議可根據(jù)患兒癥狀的不同和輕重，選擇一種或多種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。兒童普通感冒和AR的經(jīng)驗(yàn)性診療流程見圖1。

　　患兒早期如以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現(xiàn)，但不伴發(fā)熱，癥狀明顯者可選用口服減充血?jiǎng)┞?lián)合口服或鼻用抗組胺藥物對(duì)癥治療；合并咳嗽癥狀可加用止咳祛痰藥物，也可選用不含解熱鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)方感冒制劑。經(jīng)驗(yàn)性治療并觀察5～7天，癥狀緩解支持普通感冒診斷；如癥狀緩解不明顯或停藥后癥狀反復(fù)應(yīng)考慮AR可能，建議轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉?？啤?/div>

　　對(duì)于有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎等病史的特應(yīng)性體質(zhì)患兒或曾診斷為AR的患兒，如出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕癥狀，但不伴發(fā)熱時(shí)可按AR對(duì)癥治療，加用鼻用激素聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物；咳嗽者如伴有下呼吸道癥狀（氣道高反應(yīng)、支氣管哮喘等）除對(duì)癥治療外，加用抗白三烯藥物。

　　患兒早期以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現(xiàn)，且伴有發(fā)熱、咽痛等全身癥狀者，首先考慮普通感冒，可給予口服減充血?jiǎng)┞?lián)合口服或鼻用抗組胺藥物，以及解熱鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行對(duì)癥治療；合并咳嗽癥狀可加用止咳祛痰藥物，也可選用含解熱鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)方感冒制劑。治療觀察3～5天癥狀緩解，診斷明確；如治療后發(fā)熱咽痛癥狀緩解，但鼻塞流涕癥狀持續(xù)10～14天以上要注意有AR或混合型鼻炎可能，建議轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉專科。

　　4.2鼻炎常用治療藥物

　　抗組胺藥：通過阻斷組胺受體抑制小血管擴(kuò)張，降低血管通透性，消除或減輕AR和普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀，可分為鼻用和口服。AR患兒建議使用第二代及以上抗組胺藥物?？诜菇M胺藥對(duì)流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀有效，對(duì)鼻塞的作用較差；鼻用抗組胺藥在給藥部位濃度高，起效快，全身反應(yīng)小，尤其適用于兒童，可緩解鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀，但對(duì)眼部癥狀無(wú)效。

　　減充血?jiǎng)和ㄟ^激活β腎上腺素能受體而對(duì)鼻黏膜產(chǎn)生縮血管作用，可快速緩解普通感冒或AR引起的鼻塞癥狀。但連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過7天，對(duì)鼻癢、打噴嚏、流涕等癥狀無(wú)效，因此和其他藥物如口服抗組胺類藥物聯(lián)用效果較佳。

　　鼻用糖皮質(zhì)激素：可明顯緩解鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀，對(duì)癥狀的緩解優(yōu)于其他藥物，但起效較慢，通常在給予首次劑量后36h內(nèi)起效，并在隨后幾天內(nèi)顯著改善癥狀。對(duì)不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說(shuō)明書推薦的方法使用。兒童如較長(zhǎng)時(shí)間使用鼻用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)用最小有效劑量并定期監(jiān)測(cè)體格發(fā)育狀況。

　　白三烯受體拮抗劑：選擇性地與半胱氨酰白三烯受體結(jié)合，通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷半胱氨酰白三烯的生物作用而發(fā)揮治療效應(yīng)?？诜兹┦荏w拮抗劑是AR的一線治療用藥，可有效緩解噴嚏和流涕癥狀，臨床上可用于AR伴或不伴哮喘的治療。

　　聯(lián)合用藥：對(duì)單藥治療反應(yīng)不佳的患者推薦聯(lián)合用藥。口服抗組胺藥+口服減充血?jiǎng)┑寞熜?yōu)于單用口服抗組胺藥或減充血?jiǎng)?；鼻用抗組胺藥+鼻用糖皮質(zhì)激素的療效優(yōu)于單用鼻用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。薈萃分析顯示，聯(lián)合口服應(yīng)用白三烯受體拮抗劑與抗組胺藥對(duì)季節(jié)性AR患者癥狀評(píng)分改善顯著優(yōu)于單藥治療，白三烯受體拮抗劑聯(lián)用鼻用糖皮質(zhì)激素的療效優(yōu)于單用鼻用糖皮質(zhì)激素。

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