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咳嗽咳痰還喘息?會不會是哮喘惹的禍?

摘要:痰液阻塞是哮喘病情及支擴(kuò)的氣道炎癥難以控制的重要原因之一,故祛痰也是支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張的重要治療措施。

   病例分享

 
  患者,女,60歲,咳嗽、咳、氣促伴喘息10年,加重2月?;颊呓?jīng)??人?,咳白痰,量不多,每日數(shù)口,無咯血,受涼感冒后或上樓有氣促,有時伴喘息,夜間有時憋醒。
 
  曾做胸片檢查:雙肺紋理紊亂。ECG正常,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷:「慢性支氣管炎」,用藥(具體不詳)時有好轉(zhuǎn),但反復(fù)發(fā)作。查體:雙肺散在哮鳴音。
 
  輔助檢查:肺功能及支氣管舒張試驗:中度阻塞性通氣障礙,支氣管舒張試驗陽性。
 
  診療經(jīng)過
 
  初步診斷:「支氣管哮喘」。用沙美特羅/替卡松、必要時吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑,治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),堅持半年,上述藥物治療感效果不佳,咳嗽咳痰、氣促再發(fā),查體雙肺有散在干啰音,改予布地奈德/福莫特羅,加用孟魯司特、復(fù)方甲氧那明膠囊,治療后癥狀又好轉(zhuǎn)。
 
  2個月后再作,咳嗽咳痰伴氣促,考慮是否合并支氣管擴(kuò)張的可能。給予胸部高分辨率CT(HRCT):左舌葉及左下肺支氣管見軌道征和印戒征,診斷支氣管擴(kuò)張,目前該患者的診斷為「哮喘并左肺支氣管擴(kuò)張」[1]。
 
  病例分析
 
  該患者診斷支氣管哮喘是符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的,有反復(fù)發(fā)作喘息,呼吸困難,咳嗽,雙肺散在哮鳴音,經(jīng)治療可緩解,胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常,支氣管擴(kuò)張試驗陽性。支氣管哮喘患者長期使用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑是有效的,大部分患者可臨床控制,該患者雖治療有效,但仍反復(fù),不符合單純哮喘的規(guī)律,因此,考慮是否合并支氣管擴(kuò)張的可能。
 
  支氣管擴(kuò)張一般典型表現(xiàn)為咳嗽,咳大量膿痰,反復(fù)咯血,反復(fù)發(fā)熱,肺部為固定位濕啰音,胸片可能見卷發(fā)樣影,該患者無此表現(xiàn),因此開始未考慮此診斷,但不典型的支氣管擴(kuò)張通過肺HRCT大部分可獲得診斷。
 
  辨證分析
 
  支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)常見的兩種疾病,臨床表現(xiàn)區(qū)別較大,根據(jù)其相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),易于明確;但對于支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張,這一特殊的呼吸系統(tǒng)疾病,臨床上往往認(rèn)識不足,導(dǎo)致較高的誤診或漏診,且治療效果不理想。哮喘患者中有1.8%的比例合并支氣管擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張患者中有19%合并哮喘。
 
  支氣管哮喘屬于臨床高發(fā)常見病癥,發(fā)作嚴(yán)重者可短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥,未及時確診并對癥治療,可危及患者生命。支氣管擴(kuò)張臨床多表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、痰液濃稠或痰中帶血,肺部可聞及濕啰音,病因多由于感染、阻塞等,另遺傳基因也可導(dǎo)致該病。
 
  支氣管擴(kuò)張病情變重時,患者痰液發(fā)生改變,呼吸困難加重,高熱、盜汗、乏力,咳喘加劇,肺功能持續(xù)惡化,臨床經(jīng)驗證實,有部分支氣管擴(kuò)張患者肺部出現(xiàn)的是干啰音,常與支氣管哮喘混淆,是因為支氣管擴(kuò)張患者處于長期病變的過程中,使支氣管發(fā)生牽拉,以及正常的支氣管與擴(kuò)張的支氣管管腔的大小比例出現(xiàn)異常,出現(xiàn)相對狹窄,產(chǎn)生干啰音。
 
  因此,在臨床上診斷哮喘時,除排除心肺疾病如大氣管的結(jié)核、腫瘤、瘢痕、支氣管擴(kuò)張等外,還要考慮哮喘是否同時合并支氣管擴(kuò)張。
 
  支氣管哮喘合并擴(kuò)張,對于該病的致病因素爭論較多,多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為,支氣管哮喘與擴(kuò)張的發(fā)病無先后性。有報道指出,支氣管哮喘與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫類病癥均可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)。
 
  支氣管擴(kuò)張時可合并肺部感染、氣道阻塞,影響氣道收縮與舒張,導(dǎo)致哮喘癥狀;支氣管哮喘發(fā)病時,氣道變窄,痰液流通受阻,肺支氣管感染加重,故可以認(rèn)為支氣管擴(kuò)張與支氣管哮喘之間關(guān)系密切,互為因果[2]。
 
  支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張極易漏診,一方面因為支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張的癥狀交叉或疊加,如咳嗽、咳痰、呼吸困難,體征不典型,既可以是單純哮喘或支擴(kuò)的臨床表現(xiàn),也可出現(xiàn)在哮喘合并支擴(kuò)的患者身上。
 
  另一方面支氣管哮喘臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,若其發(fā)病在前,之后合并支擴(kuò)常被誤認(rèn)為合并感染;若支氣管擴(kuò)張發(fā)生以后出現(xiàn)支氣管哮喘,則考慮長期肺部感染造成肺功能下降所致。
 
  綜合治療才有效
 
  《難治性哮喘診斷與處理專家識》[3]指出在診斷難治性哮喘時要除外類似哮喘的疾病,其中包括支氣管擴(kuò)張。臨床碰到以哮喘急性發(fā)作入院,發(fā)作次數(shù)頻繁,住院次數(shù)較多,長期慢性咳嗽、咳痰、喘息等,病情遷延不愈,控制困難者,提示臨床遇到支氣管哮喘治療困難時,務(wù)必要明確是否合并支氣管擴(kuò)張,積極行肺功能、胸部HRCT檢查明確診斷,而不能簡單診斷為難治性哮喘。
 
  關(guān)于支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張的治療,應(yīng)采取綜合治療、兩病兼顧的原則[4]。支氣管擴(kuò)張形成的機(jī)制中,感染是最重要的因素,因此抗感染對于支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張的治療非常重要,不僅可改善支氣管擴(kuò)張的病情,而且能降低氣道反應(yīng)性,有效緩解哮喘癥狀。
 
  聯(lián)用β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類、糖皮質(zhì)激素可協(xié)調(diào)舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣、減少腺體分泌、抑制炎性細(xì)胞增殖反應(yīng)等作用,能迅速緩解哮喘癥狀,同時也可減輕氣道阻塞,增加支擴(kuò)的排痰量。痰液阻塞是哮喘病情及支擴(kuò)的氣道炎癥難以控制的重要原因之一,故祛痰也是支氣管哮喘合并支氣管擴(kuò)張的重要治療措施[5]。
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