中國(guó)成人糖尿病患病率高達(dá)9.7%，患者人數(shù)居全球首位。糖尿病防治的關(guān)鍵在于積極預(yù)防、早期診斷及盡早規(guī)范化干預(yù)。糖尿病管理的最終目標(biāo)是防治糖尿病慢性并發(fā)癥，包括微血管并發(fā)癥和動(dòng)脈粥樣硬化性血管病，以提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。研究顯示，我國(guó)門診T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)率僅32%；在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素控制方面，我國(guó)T2DM患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率分別為47.7%、28.4%和36.1%，僅5.6%的患者3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。目前，我國(guó)糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀及臨床合理用藥情況不容樂(lè)觀。大部分中國(guó)T2DM患者伴有餐后血糖（PPG）升高。流行病學(xué)篩查診斷的糖尿病患者中，單純PPG升高患者的比例達(dá)50%，糖尿病前期中約70%為單純性IGT。PPG增高是導(dǎo)致HbA1c升高的主要原因之一，PPG升高與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展有相關(guān)性。因此，控制PPG是促使HbA1c控制達(dá)標(biāo)以防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略。糖尿病的管理中，控制PPG的手段與控制FPG的策略和手段有明顯不同。為使廣大從事糖尿病防治的醫(yī)務(wù)人員更全面了解餐后高血糖的病理生理特征、臨床意義和更好地應(yīng)用針對(duì)餐后高血糖的控制措施，國(guó)內(nèi)部分專家基于國(guó)內(nèi)外臨床證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂了《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》，以期為臨床醫(yī)生更好地管理糖尿病提供參考。

一、餐后高血糖的定義和病理生理基礎(chǔ)

餐后高血糖的定義為攝食后1～2hPG＞7.8mmol/L。餐后高血糖的主要病理生理基礎(chǔ)與第一時(shí)相/早相胰島素分泌缺陷、外周組織IS下降、胰升血糖素分泌在進(jìn)餐后不受抑制及餐后肝糖輸出持續(xù)增高相關(guān)。

二、餐后高血糖的臨床意義

流行病學(xué)研究顯示，餐后或負(fù)荷后高血糖與多種疾病相關(guān)，但目前尚無(wú)十分充足的臨床證據(jù)支持在糖尿病患者中特異性的干預(yù)餐后高血糖比干預(yù)整體血糖有更多的臨床收益。

1.餐后高血糖與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)

餐后高血糖比HbA1c能更好地預(yù)測(cè)DR的發(fā)生發(fā)展?？赡艿臋C(jī)制是快速升高的PPG造成血糖波動(dòng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能下降、血管反應(yīng)性增加。

2.餐后高血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)

流行病學(xué)研究顯示，餐后或糖負(fù)荷后血糖與心血管風(fēng)險(xiǎn)及其結(jié)局相關(guān)。PPG預(yù)測(cè)心血管事件的作用優(yōu)于FPG。多項(xiàng)流行病學(xué)的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，2hPG是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是心血管疾病和全因死亡的預(yù)測(cè)因素。餐后高血糖與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的機(jī)制可能與血糖波動(dòng)有關(guān)。急性血糖升高會(huì)快速抑制內(nèi)皮型一氧化氮（NO）釋放及內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張，增加可溶性黏附分子水平，并可能激活血栓形成。急性血糖波動(dòng)比慢性持續(xù)性高血糖更顯著地促進(jìn)氧化應(yīng)激（OS）反應(yīng)和損害內(nèi)皮功能。如果能降低餐后高血糖，則可改善OS、炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞功能，有可能降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3.餐后高血糖與多項(xiàng)心血管疾病的危險(xiǎn)因素相關(guān)

餐后高血糖升高滲透壓，可增加血小板反應(yīng)性，激活血小板，與餐后高凝狀態(tài)相關(guān)。餐后高血糖可減少心肌血容量及心肌血流。研究顯示，糖尿病患者餐后心肌血容量及心肌血流較正常對(duì)照者下降。餐后高血糖及血糖波動(dòng)與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（CIMT）增加相關(guān)。降低餐后高血糖、減少血糖波動(dòng)有可能延緩或減輕CIMT進(jìn)展。

4.餐后高血糖對(duì)機(jī)體的其他不良影響

隨著病程進(jìn)展，胰島B細(xì)胞功能減退及餐后血糖逐漸升高，而增高的餐后高血糖及血糖波動(dòng)可使胰島素B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，餐后高血糖和PPG波動(dòng)與老年人整體認(rèn)知、執(zhí)行和注意力障礙有關(guān)。

5.PPG與HbA1c的關(guān)系

HbA1c代表2～3個(gè)月的平均血糖水平，由FPG和PPG共同促進(jìn)形成。橫斷面流行病學(xué)研究顯示，HbA1c越接近正常值，PPG對(duì)其形成的貢獻(xiàn)就越大，當(dāng)HbA1c＜7.3%時(shí)，PPG的貢獻(xiàn)占70%；HbA1c7.3%～9.2%，PPG的貢獻(xiàn)約50%；即使HbA1c＞9.3%時(shí)，PPG的貢獻(xiàn)仍占40%。但上述研究結(jié)果對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值尚需前瞻性臨床研究驗(yàn)證（表1）。

三、餐后高血糖的檢測(cè)

1.檢測(cè)對(duì)象

對(duì)于以下臨床狀態(tài)的患者，可通過(guò)監(jiān)測(cè)PPG評(píng)價(jià)療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。（1）任何HbA1c不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，尤其是FPG達(dá)標(biāo)，而HbA1c不達(dá)標(biāo)，如FPG＜6.0mmol/L，但HbA1c＞7.0%；（2）低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進(jìn)餐不規(guī)律或餐后劇烈運(yùn)動(dòng)者；（3）使用降糖藥物，尤其是降低PPG的藥物時(shí)。

2.檢測(cè)方法

需要監(jiān)測(cè)PPG的糖尿病患者除3～6個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c外，還應(yīng)通過(guò)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）監(jiān)測(cè)PPG。對(duì)于采用胰島素強(qiáng)化治療、血糖波動(dòng)較大及低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高者，可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）更好地指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）也是反映短期餐后高血糖及血糖波動(dòng)的指標(biāo)，但其與并發(fā)癥的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

3.PPG與血糖波動(dòng)

血糖波動(dòng)包括日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng)，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖來(lái)計(jì)算波動(dòng)的大小。PPG升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因。進(jìn)餐引起的血糖波動(dòng)與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，如飲食量、食物種類[不同升糖指數(shù)（GI）的食物]及進(jìn)食次數(shù)等。T2DM患者日內(nèi)血糖波動(dòng)高于非糖尿病人群，主要原因在于餐后高血糖（表2）。

四、控制餐后高血糖的臨床獲益

1.控制PPG有助于HbA1c達(dá)標(biāo)

單純控制PPG可改善HbA1c。當(dāng)HbA1c接近7%，而FPG控制達(dá)標(biāo)時(shí)，加強(qiáng)PPG的控制可進(jìn)一步增加其的貢獻(xiàn)。臨床試驗(yàn)顯示，控制FPG達(dá)標(biāo)（＜5.6mmol/L）的患者可有64%實(shí)現(xiàn)HbA1c＜7%，而進(jìn)一步控制PPG達(dá)標(biāo)（＜7.8mmol/L）的患者則有94%實(shí)現(xiàn)HbA1c＜7%。由此可見(jiàn)，控制PPG有助于進(jìn)一步提高整體血糖達(dá)標(biāo)率。

2.控制餐后高血糖與心血管獲益

針對(duì)性的控制餐后高血糖是否會(huì)使T2DM患者心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降尚無(wú)臨床證據(jù)。HEART2D研究比較了胰島素治療控制空腹高血糖或餐后高血糖對(duì)急性心肌梗死后心血管終點(diǎn)的影響，結(jié)果顯示，兩組HbA1c水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FPG和PPG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與降低FPG為主比較，降低餐后高血糖未能進(jìn)一步降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)該研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，在老年糖尿病患者中，控制餐后高血糖可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)短期評(píng)價(jià)血糖控制的臨床試驗(yàn)的薈萃分析（MeRIA-7）結(jié)果顯示，與安慰劑比較，降低PPG的藥物，如阿卡波糖的治療與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)（心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低64%、任何心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低35%）。

3.降PPG與改善心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)

控制PPG與改善多種心血管疾病危險(xiǎn)因素有關(guān)，如TC、TG、LDL-C降低和HDL-C升高；血壓、高凝狀態(tài)及炎癥因子均降低；CIMT進(jìn)展減慢等。

五、餐后高血糖的管理

1.餐后高血糖的控制目標(biāo)

控制餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)及減少血糖波動(dòng)非常重要。設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定，與此相對(duì)應(yīng)的PPG控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則（表3）。

2.控制PPG的方法

（1）生活方式干預(yù)：飲食的質(zhì)和量均影響PPG。高GI飲食可導(dǎo)致PPG升高，且增加血糖曲線下面積（AUC）。分別攝入低GI飲食與高GI飲食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。餐后運(yùn)動(dòng)可以降低T2DM患者PPG，降低幅度與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻率密切相關(guān)，但較少影響FPG。

（2）降糖藥物：各種降糖藥物均能不同程度地降低FPG和PPG，以降低PPG為主的口服降糖藥包括α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑；以降低PPG為主的注射制劑包括短效胰島素及速效胰島素類似物、短效胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑（表4）。

以降低餐后血糖為主的口服降糖藥物，α-糖苷酶抑制劑能延緩碳水化合物在小腸上段的吸收，降低餐后高血糖和減少血糖波動(dòng)，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可降低HbA1c約0.5%。在中國(guó)人群中開(kāi)展的MARCH研究表明，新診斷T2DM患者使用阿卡波糖300mg/d，HbA1c降幅達(dá)1.1%（可能包括部分安慰劑效應(yīng)）并可減低體重。薈萃分析結(jié)果顯示，在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上采用α-糖苷酶抑制劑，改善體重的效果與GLP-1受體激動(dòng)劑相當(dāng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（腹賬、腹瀉、惡心、腸道排氣增多等）。小劑量開(kāi)始、逐漸加量可減少胃腸道不良反應(yīng)。單獨(dú)使用一般不發(fā)生低血糖，甚至可減少反應(yīng)性低血糖，總體耐受性良好。與其他降糖藥物聯(lián)合使用時(shí)可進(jìn)一步改善血糖并減少體重增加。與胰島素促泌劑或胰島素合用時(shí)，如果出現(xiàn)低血糖，應(yīng)采取口服或靜脈注射葡萄糖糾正。

短效磺脲類促泌劑通過(guò)與胰島B細(xì)胞膜上的磺脲類受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素分泌，增加體內(nèi)胰島素水平而降低血糖。常用的短效磺脲類藥物包括格列吡嗪和格列喹酮，降低HbA1c約1.0%?；请孱愃幬锟蓪?dǎo)致低血糖，更易在老年及肝、腎功能不全的患者中發(fā)生?；请孱愃幬锟稍黾芋w重。腎功能不全的患者可考慮選用格列喹酮。

格列奈類藥物降糖機(jī)制類似磺脲類，但起效更快，改善胰島素早相分泌更明顯，主要降低PPG，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，降低HbA1c0.5%～1.0%。瑞格列奈的降糖作用以促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌為主。薈萃分析結(jié)果顯示，在降低HbA1c方面，瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，單純飲食治療血糖控制不佳的新診斷T2DM患者，那格列奈單藥治療12周后HbA1c較基線降低0.9%（可能包括部分安慰劑效應(yīng)），2hPG亦下降。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)或與其他非促泌劑類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血糖和體重增加，但嚴(yán)重程度較磺脲類藥物輕。腎功能不全的患者可選擇瑞格列奈。

DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4酶對(duì)GLP-1的降解，提高周圍血GLP-1水平2～3倍，進(jìn)而促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，抑制胰升血糖素，降低PPG，可降低HbA1c0.4%～0.9%。此類藥物包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。中國(guó)T2DM患者使用西格列汀單藥治療HbA1c下降0.7%，2hPG下降2.8mmol/L；單獨(dú)使用沙格列汀可使HbA1c下降0.5%，以速食面進(jìn)行混合餐耐量試驗(yàn)（MMTT）可使2hPG下降1.32mmol/L。同時(shí)，二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的T2DM患者，加用維格列汀后，較安慰劑組HbA1c下降0.51%；2hPG下降1.53mmol/L。二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療血糖控制不佳的T2DM患者加用利格列汀后，HbA1c較基線下降0.68%。DPP-4酶抑制劑單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)體重的作用為中性或輕度增加。

3.降低PPG為主的注射制劑（表4）

胰島素是T2DM患者降糖治療的有效手段，短效人胰島素和速效胰島素類似物主要用于控制PPG。短效胰島素一般在餐前15～3min皮下注射；速效胰島素類似物可在餐前即刻皮下注射，個(gè)別情況，如進(jìn)餐量無(wú)法估計(jì)可餐后即刻注射，注射后30～60min作用達(dá)到高峰。速效胰島素類似物降糖能力與短效人胰島素相當(dāng)，但在模擬生理性胰島素分泌、降低PPG幅度和低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于人胰島素，且餐前即刻注射更為方便，有助于提高治療依從性。此外，預(yù)混胰島素制劑包含一定比例的短效/速效胰島素。同樣可降低PPG。胰島素治療可引起低血糖，并增加體重。

短效GLP-1受體激動(dòng)劑可刺激胰島素分泌、抑制胰升血糖素分泌、延緩胃排空、增加飽腹感和減少進(jìn)食量而降低PPG。目前，我國(guó)臨床使用的短效制劑僅艾塞那肽。在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合短效GLP-1受體激動(dòng)劑可降低HbA1c0.8%～1.5%。我國(guó)新診斷T2DM患者使用艾塞那膚治療后，HbA1c較基線下降1.8%。其顯著的特點(diǎn)是，在降糖的同時(shí)，大部分患者可減輕體重、降低TG和SBP。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，但隨著治療時(shí)間（約2周）延長(zhǎng)逐漸減弱。單用低血糖發(fā)生率低，與胰島素促泌劑合用可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

六、特殊人群餐后高血糖控制藥物的選擇

1.老年T2DM患者

已確診的老年T2DM患者，且HbA1c＞7.0%時(shí)，需考慮口服單藥或聯(lián)合降糖藥物治療。二甲雙胍是治療T2DM的基礎(chǔ)用藥，但以降低FPG為主；α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑主要降低PPG，這兩種藥物都不增加低血糖發(fā)生，且耐受性較好。老年T2DM患者在使用胰島素促泌劑或胰島之前應(yīng)認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

2.T2DM合并心血管系統(tǒng)疾病

T2DM合并心血管系統(tǒng)疾病患者PPG較高時(shí)可選用α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列奈類或短效促泌劑。MeRIA研究證實(shí)了阿卡波糖的治療與T2DM患者的心血管預(yù)后改善相關(guān)。大型臨床研究TECOS、EXAMINE和SAVOR和ELIXA結(jié)果分別證實(shí)了西格列汀、阿格列汀、沙格列汀和利司那肽與安慰劑比較，不增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)HbA1c＞9.0%時(shí)，可根據(jù)患者情況選擇聯(lián)合用藥的方案。如果兩種口服降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月以上血糖仍不達(dá)標(biāo)，可考慮起始胰島素治療或GLP-1受體激動(dòng)劑或3種口服降糖藥物聯(lián)合治療。

《中國(guó)２型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》解讀

大部分中國(guó)2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）患者伴有餐后血糖升高。在流行病學(xué)篩查診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高患者的比例高達(dá)50%，糖尿病前期中約70%為單純性的糖耐量減低（impairedglucosetolerance,IGT）。餐后血糖增高是導(dǎo)致糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c,HbA1c）升高的重要原因，餐后血糖升高與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展明顯相關(guān)。因此，控制餐后血糖是促使HbA1c控制達(dá)標(biāo)和防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略。這是制定餐后高血糖管理專家共識(shí)的背景。

隨著循證不斷豐富，《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生，為我國(guó)糖尿病管理提供了新指導(dǎo)。餐后高血糖的定義為攝食后1～2小時(shí)血糖＞7.8mmol/L。基于我國(guó)糖尿病患者特點(diǎn)，《共識(shí)》主要回答了以下4個(gè)核心問(wèn)題：①為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？②控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？③餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？④餐后血糖應(yīng)如何干預(yù)？

一、餐后高血糖的臨床意義

1.在《共識(shí)》產(chǎn)生的背景中提到大部分中國(guó)T2DM患者伴有餐后血糖升高。

2.餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度大，針對(duì)歐美人群的Monnier研究顯示HbA1c越接近正常值，餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)越大。當(dāng)HbA1c＜7.3%時(shí)，餐后血糖的貢獻(xiàn)占70%；當(dāng)HbA1c在7.3%～9.2%時(shí)，餐后血糖的貢獻(xiàn)約占50%；即使當(dāng)HbA1c＞9.3%時(shí)，餐后血糖貢獻(xiàn)仍占約40%。而針對(duì)中國(guó)人群的Kang等研究顯示HbA1c＜9%，餐后血糖貢獻(xiàn)仍＞50%。

3.餐后高血糖與糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變及多項(xiàng)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)。

4.餐后高血糖比HbA1c能更好地預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。餐后血糖預(yù)測(cè)心血管事件的作用優(yōu)于空腹血糖。多項(xiàng)流行病學(xué)的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，餐后2小時(shí)血糖是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，也是心血管疾病和全因死亡的預(yù)測(cè)因子（DECODE、DECODA、美國(guó)NHANESⅡ數(shù)據(jù)）。

5.餐后高血糖升高滲透濃度，增加血小板反應(yīng)性，激活血小板，與餐后高凝狀態(tài)相關(guān)，餐后高血糖可減少心肌血容量及心肌血流，餐后高血糖及血糖波動(dòng)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加相關(guān)，并且可進(jìn)一步使B細(xì)胞功能惡化，餐后高血糖和餐后血糖波動(dòng)與老年人的整體認(rèn)知、執(zhí)行和注意障礙有關(guān)。

此外，餐后血糖還與血糖波動(dòng)密切相關(guān)，血糖波動(dòng)包括日內(nèi)血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng)。餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因。血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有一定影響，與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，還與低血糖具有密切相關(guān)性?！豆沧R(shí)》是國(guó)內(nèi)外首個(gè)對(duì)餐后血糖和低血糖與血糖波動(dòng)相關(guān)性進(jìn)行明確強(qiáng)調(diào)的指導(dǎo)性文件。

二、控制餐后高血糖的臨床獲益

1.餐后血糖控制有助于HbA1c達(dá)標(biāo)

當(dāng)HbA1c接近7%時(shí)，餐后血糖對(duì)其貢獻(xiàn)的比例更顯著?？刂瓶崭寡沁_(dá)標(biāo)（＜5.6mmol/L）的患者可有64%實(shí)現(xiàn)HbA1c＜7%，而進(jìn)一步控制餐后血糖達(dá)標(biāo)（＜7.8mmol/L）的患者則有94%實(shí)現(xiàn)HbA1c＜7%。提示控制餐后血糖有助于進(jìn)一步提高整體血糖達(dá)標(biāo)率。

2.控制餐后高血糖與心血管獲益

控制餐后高血糖是否帶來(lái)T2DM患者心血管獲益尚需確定。HEART2D研究比較胰島素治療控制空腹高血糖或餐后高血糖對(duì)急性心肌梗死后心血管終點(diǎn)的影響，結(jié)果降低餐后高血糖未能進(jìn)一步降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)該研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)在老年糖尿病患者中控制餐后高血糖可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。MeRIA-7薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，降低餐后血糖的藥物阿卡波糖可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低64%、任何心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低35%）。

3.降低餐后血糖改善心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素

控制餐后血糖的治療常常改善多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，例如總膽固醇（totalcholesterol,TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高；血壓、高凝狀態(tài)及炎癥因子均降低；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）進(jìn)展減慢，甚至部分逆轉(zhuǎn)。

三、餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群

血糖干預(yù)時(shí)機(jī)的早晚與“代謝記憶效應(yīng)”的結(jié)果密切相關(guān)，“早期強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生，即使后期患者血糖控制不佳，早期強(qiáng)化治療所帶來(lái)的益處在停止強(qiáng)化治療若干年后仍有體現(xiàn)”，即所謂的良好的“代謝記憶效應(yīng)”。UKPDS研究表明，新診斷患者強(qiáng)化血糖控制可降低T2DM患者的微血管和大血管事件風(fēng)險(xiǎn)，ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示：對(duì)年齡較大，病程較長(zhǎng)患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，并不能帶來(lái)心血管獲益，近兩年公布的上述3項(xiàng)強(qiáng)化降糖研究的后續(xù)隨訪顯示：病程長(zhǎng)者長(zhǎng)期強(qiáng)化降糖心血管結(jié)局依然未能顯著改善。

1.餐后高血糖的控制目標(biāo)

設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定，與此相對(duì)應(yīng)的餐后血糖控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則。見(jiàn)下圖。

2.檢測(cè)對(duì)象

對(duì)于以下臨床狀態(tài)的患者人群，餐后血糖的密切監(jiān)測(cè)尤為重視：①任何HbA1c不達(dá)標(biāo)的T2DM患者均應(yīng)該檢測(cè)餐后血糖，尤其是空腹血糖達(dá)標(biāo)，而HbA1c不達(dá)標(biāo)的患者；②低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進(jìn)餐不規(guī)律或餐后劇烈運(yùn)動(dòng)的患者；③使用降糖藥物尤其是降低餐后血糖藥物時(shí)，可通過(guò)監(jiān)測(cè)餐后血糖評(píng)價(jià)療效和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。

四、餐后高血糖的管理

高升糖指數(shù)（GlycemicIndex,GI）飲食可導(dǎo)致餐后血糖顯著升高，且增加血糖曲線下面積（areaundercurve,AUC）。分別攝入低GI的飲食與高GI飲食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。

餐后運(yùn)動(dòng)可以降低T2DM患者餐后血糖，降低的幅度與運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和頻率密切相關(guān)，但較少影響空腹血糖。

生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持，患者依從性較差，故應(yīng)采取聯(lián)合藥物干預(yù)以控制餐后血糖。見(jiàn)下圖。

五、小結(jié)

基于我國(guó)糖尿病特點(diǎn)及國(guó)人循證的不斷豐富，《共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生，為我國(guó)糖尿病管理提供了新指導(dǎo)，并從以下4個(gè)方面解答了諸多疑問(wèn)：①餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)貢獻(xiàn)度大，餐后血糖及其引發(fā)的血糖波動(dòng)還與糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥等密切相關(guān)。②優(yōu)化餐后血糖控制有助于提高HbA1c達(dá)標(biāo)率，還可改善多種心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。③餐后血糖的控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，部分患者應(yīng)需要密切監(jiān)測(cè)，以便評(píng)價(jià)療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。④生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持，生活方式干預(yù)不佳時(shí)應(yīng)選擇藥物治療方案。