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2型糖尿病的代謝手術(shù)治療

2018-05-06 來(lái)源:糖友管理中心  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:臨床證據(jù)顯示,減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。來(lái)自國(guó)內(nèi)的報(bào)道顯示,手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達(dá)73.5%[185]。

 2型糖尿病的代謝手術(shù)治療


要點(diǎn)提示
 
肥胖的成人2型糖尿病盡量通過(guò)生活方式及藥物治療,血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療(B)
 
代謝手術(shù)需要多學(xué)科共同協(xié)作,進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理(C)
 
手術(shù)后患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(C)
 
肥胖是2型糖尿病的常見(jiàn)伴發(fā)癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病以及心血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[184]。盡管肥胖伴2型糖尿病的非手術(shù)減重療法如控制飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療能在短期內(nèi)改善血糖和其他代謝指標(biāo),但在有些患者中,這些措施對(duì)長(zhǎng)期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外,有些降糖藥物(如磺脲類、格列奈類、TZDs和胰島素)會(huì)增加體重。
 
臨床證據(jù)顯示,減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。來(lái)自國(guó)內(nèi)的報(bào)道顯示,手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達(dá)73.5%[185]。有多項(xiàng)臨床證據(jù)表明,與強(qiáng)化生活方式干預(yù)和降糖藥物治療相比,手術(shù)能更有效地減輕體重和改善血糖,同時(shí)可使血脂、血壓等代謝指標(biāo)得到全面控制,因此,減重手術(shù)已更名為代謝手術(shù)。代謝手術(shù)尚能顯著降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),明顯改善肥胖相關(guān)疾病[186-190]。此外,非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場(chǎng)聲明,正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年,CDS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識(shí)[191],認(rèn)可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一,并鼓勵(lì)內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者[192]。2016年,國(guó)際糖尿病組織發(fā)布聯(lián)合聲明,代謝手術(shù)首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑[193]。
 
一、代謝手術(shù)的適應(yīng)證
 
年齡在18~60歲,一般狀況較好,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低,經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿?。℉bA1c>7.0%)或伴發(fā)疾病并符合以下條件的2型糖尿病患者,可考慮代謝手術(shù)治療[194]。
 
1.可選適應(yīng)證:BMI≥32.5kg/m2,有或無(wú)合并癥的2型糖尿病,可行代謝手術(shù)[195]。
 
2.慎選適應(yīng)證:27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí),可慎重選擇代謝手術(shù)[196]。
 
3.暫不推薦:25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2,如果合并2型糖尿病,并有中心型肥胖(腰圍男性≥90cm,女性≥85cm),且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分:高TG、低HDL-C、高血壓。手術(shù)應(yīng)在患者知情同意情況下,嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)被視為純粹的臨床研究,且事先應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);目前證據(jù)不足,暫不推薦為臨床常規(guī)治療方法。
 
二、代謝手術(shù)的禁忌證[193]
 
1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者,以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。
 
2.1型糖尿病的患者。
 
3.胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。
 
4.外科手術(shù)禁忌者。
 
5.BMI<25kg/m2。
 
6.GDM及其他特殊類型的糖尿病。
 
三、代謝手術(shù)的療效判定
 
術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤5.6mmol/L,可視為2型糖尿病已緩解[197]。
 
四、代謝手術(shù)的術(shù)式與選擇

推薦通過(guò)腹腔鏡手術(shù),手術(shù)方式主要有4種:
 
1.袖狀胃切除術(shù):需要切除約80%的胃,留下“袖管”樣的長(zhǎng)管狀胃通道,限制食物攝取,去除胃部抗腸促胰素物質(zhì),2年內(nèi)減重60%~70%,2型糖尿病的緩解率為70%。手術(shù)不改變?nèi)梭w消化道結(jié)構(gòu),不產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏,手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,術(shù)后并發(fā)癥較少,并發(fā)癥及再次手術(shù)率是所有代謝手術(shù)中最低的。目前認(rèn)為,此手術(shù)是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術(shù)式。袖狀胃切除術(shù)后,還可根據(jù)效果轉(zhuǎn)化為2期胃旁路術(shù)[198]。
 
2.胃旁路術(shù):這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸,既限制胃容量又減少營(yíng)養(yǎng)吸收,使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年,2型糖尿病緩解率83%。操作較為復(fù)雜,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充。用于2型糖尿病病程相對(duì)較長(zhǎng)需要減重更多的患者[199-200]。
 
3.可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù):屬限制性手術(shù),將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊,并將出口直徑限制在12mm,在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊,并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過(guò)注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要,防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。此種術(shù)式再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率較高,目前臨床上已很少使用。
 
4.膽胰旁路術(shù):雖然減重效果好,2型糖尿病緩解率可達(dá)95%,但手術(shù)操作極為復(fù)雜,并發(fā)癥和死亡率均較高,容易出現(xiàn)維生素、微量元素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),特別是蛋白質(zhì)缺乏,術(shù)后必須嚴(yán)格監(jiān)控營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂狀況,并予以補(bǔ)充。對(duì)于BMI≥50kg/m2的嚴(yán)重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術(shù)式[197]。目前臨床上較少使用。
 
五、代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)
 
手術(shù)治療肥胖癥伴2型糖尿病有一定的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn),該治療方法的長(zhǎng)期有效性和安全性,特別是在我國(guó)人群中的有效性和安全性尚有待評(píng)估。多項(xiàng)Meta分析顯示,胃旁路術(shù)后30d死亡率為0.3%~0.5%,90d死亡率為0.35%??烧{(diào)節(jié)胃束帶術(shù)的死亡率為0.1%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。術(shù)后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立該類手術(shù)的資格準(zhǔn)入制度,以保證手術(shù)的有效性和安全性。我國(guó)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究,特別是以并發(fā)癥為終點(diǎn)的前瞻性研究。多達(dá)50%的代謝手術(shù)最初糖尿病緩解,而之后報(bào)告復(fù)發(fā),這種暫時(shí)緩解的分界點(diǎn)尚不明確[200]。

六、代謝手術(shù)的管理
 
代謝手術(shù)的綜合管理應(yīng)由內(nèi)分泌科和外科醫(yī)師合作完成[201-203]。
 
1.術(shù)前篩選及評(píng)估:
 
由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識(shí)的內(nèi)科醫(yī)師對(duì)于內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進(jìn)行篩選,并對(duì)具有代謝手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估六要素:
 
(1)明確診斷與評(píng)估:肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關(guān)合并癥、主觀減重意愿、排除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的人群、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)檢測(cè)[包括促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定、PCOS患者檢查睪酮、皮質(zhì)醇等]。
 
(2)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:糖代謝(空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽)、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、促凝血試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等)。
 
(3)心肺功能評(píng)估:睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)、肺功能監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、胸片等。
 
(4)消化系統(tǒng)評(píng)估:檢測(cè)幽門螺桿菌、肝膽B(tài)超檢查有無(wú)膽石癥、上消化道內(nèi)鏡檢查排除腫瘤等。
 
(5)神經(jīng)及精神系統(tǒng)評(píng)估:食欲與行為、精神疾患(抑郁癥等)。
 
(6)術(shù)前努力減重,積極控制血糖,戒煙、手術(shù)前后懷孕指導(dǎo)(針對(duì)育齡女性)、手術(shù)費(fèi)用知情指導(dǎo)等。

2.代謝手術(shù)治療:
 
2型糖尿病患者的手術(shù)治療因患者的特殊情況,治療過(guò)程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個(gè)不同的臨床學(xué)科參與,所以建議手術(shù)應(yīng)在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開(kāi)展。術(shù)者應(yīng)為中級(jí)及中級(jí)以上職稱、長(zhǎng)期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師,并在了解各種術(shù)式的治療原理和操作準(zhǔn)則,經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo)、培訓(xùn)后方可施行手術(shù)。
 
3.術(shù)后管理
 
(1)限制總熱量,采用漸進(jìn)式的階段飲食,清流質(zhì)約1周,流質(zhì)約1個(gè)月、軟質(zhì)、固體食物。進(jìn)食速度放慢,每餐進(jìn)食約30min;少食多餐,細(xì)嚼慢咽,以防止胃出口梗阻、嘔吐;循序漸進(jìn),達(dá)到每日建議的總熱量。
 
(2)術(shù)后飲食禁忌。避免食用濃縮的甜食,包括飲料、點(diǎn)心,防止出現(xiàn)傾倒綜合征;避免油炸和不易消化的食物;避免在進(jìn)餐時(shí)喝湯和喝水,可在2餐之間或餐后45min再攝入湯水;避免在3個(gè)月內(nèi)攝取冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激物。
 
(3)保證蛋白質(zhì)的攝入,每天至少60~120g蛋白,尤其應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白,如魚(yú)、雞、豬、羊、牛等肉類,豆腐、豆花、牛奶(低脂或脫脂)、雞蛋等。
 
(4)補(bǔ)足水分,每日飲水1500~2000ml。
 
(5)補(bǔ)充維生素和微量營(yíng)養(yǎng)素,推薦每日補(bǔ)充維生素D3000U、鈣1200~1500mg、鐵元素150~200mg、葉酸400μg、維生素B121000mg,以及其他微量元素。
 
(6)術(shù)后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),提高減重療效,改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量。每天至少運(yùn)動(dòng)30min。

4.術(shù)后隨訪:
 
術(shù)后需要熟悉本領(lǐng)域的代謝手術(shù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行終身隨訪。術(shù)后最初2年至少每6個(gè)月隨訪1次,以后至少每年隨訪1次[193]。飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán),其目的是形成新的飲食習(xí)慣來(lái)促進(jìn)并維持減重的改善,同時(shí)又能補(bǔ)充必需的營(yíng)養(yǎng),避免患者不適和減少手術(shù)副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
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