早在2009年，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）所發(fā)表的2型糖尿病血糖控制指南中就明確提到，新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)短期生活方式干預(yù)后，糖化血紅蛋白（HbAlc）水平仍＞9%時(shí)，可以直接起始胰島素治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》中也提到，新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)，可以短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案。但對(duì)于這部分患者，具體該如何起始胰島素治療？胰島素停用后下一步的治療方案如何選擇？臨床醫(yī)生可以從《新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)》中獲取更具體的信息。

　　如果您面對(duì)這樣一位患者——男性，48歲，4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，因近三個(gè)月體重減輕了5kg來(lái)就醫(yī)。門診查空腹血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白10.2%。您準(zhǔn)備給予怎樣的降糖治療呢？A.生活方式干預(yù)B.生活方式干預(yù)+二甲雙胍C.生活方式干預(yù)+胰島素

　　這是一個(gè)關(guān)于新診斷2型糖尿病且血糖很高的病例的降糖治療選擇問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)新診斷2型糖尿病患者的發(fā)病率顯著增加。1999-2005年，哈爾濱地區(qū)新發(fā)2型糖尿病的發(fā)生率以每年12%的速度增長(zhǎng)；2007年上海地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，每年糖尿病新發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)美國(guó)同期水平。雖然目前我國(guó)尚缺乏歷年的糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)，但參考美國(guó)近年來(lái)新診斷患者的發(fā)病率，推算出的中國(guó)每年新發(fā)病例數(shù)在680～740萬(wàn)。而最新的覆蓋全國(guó)的HbAlc篩查網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)新診斷2型糖尿病患者HbAlc超過(guò)9%的患者比例達(dá)28.8%。由此可見(jiàn)，我國(guó)新發(fā)2型糖尿病人群存在兩大臨床特點(diǎn)—數(shù)量巨大和診斷時(shí)血糖水平較高。

　　短期胰島素強(qiáng)化治療的可行性

　　近年來(lái)，有關(guān)新診斷2型糖尿病患者采用短期胰島素強(qiáng)化治療獲益的臨床證據(jù)越來(lái)越多。其實(shí)，早在1997年，就有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療（為期兩周的胰島素泵治療）后，病情緩解率達(dá)到70%（即不需要藥物治療，單純通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)療法使血糖維持在正常水平）。此后來(lái)自加拿大和中國(guó)的多個(gè)臨床研究證實(shí)，短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷的2型糖尿病患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)胰島細(xì)胞功能的恢復(fù)和改善具有積極作用。例如，加拿大的一項(xiàng)研究選擇的是對(duì)新診斷2型糖尿病患者采用2～3周的每天多次胰島素注射（MDI）治療，治療后及隨訪1年時(shí)患者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中胰島素曲線下面積均明顯改善。一項(xiàng)采用胰島素泵治療的研究顯示，短期強(qiáng)化治療后12及24個(gè)月的糖尿病緩解率分別為47.1%和42.3%，且病情緩解組的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）明顯升高。不過(guò)，這些臨床研究為觀察性研究（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別C級(jí)），僅提示我們2型糖尿病早期短期胰島素強(qiáng)化治療可能會(huì)誘導(dǎo)病情緩解。

　　優(yōu)于口服降糖藥強(qiáng)化

　　2008年，翁建平教授等開(kāi)展的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，短期強(qiáng)化治療具有良好的臨床療效，與口服降糖藥組相比，胰島素組血糖1年緩解率更高—胰島素泵組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組為26.7%。此外，胰島素第一時(shí)相分泌在胰島素治療組得到顯著改善。這項(xiàng)研究進(jìn)一步證明了短期胰島素強(qiáng)化治療可改善患者的胰島β細(xì)胞功能，并使部分新診斷2型糖尿病患者病情緩解（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別B級(jí)）。

　　誘導(dǎo)長(zhǎng)期的血糖緩解

　　2013年的一項(xiàng)薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長(zhǎng)期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為HOMA-β及穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的明顯改善（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別A級(jí)）。

　　具有較好患者依從性

　　另外的2項(xiàng)研究則顯示，對(duì)新診斷2型糖尿病患者給予短期胰島素強(qiáng)化治療后，患者的治療滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分都遠(yuǎn)高于治療前，這說(shuō)明患者能夠很好地接受短期胰島素強(qiáng)化治療這種治療方式。

　　長(zhǎng)期應(yīng)用仍有待研究

　　2012年發(fā)表的甘精胰島素初始干預(yù)轉(zhuǎn)歸研究（ORIGIN）關(guān)注了早期長(zhǎng)期使用胰島素是否會(huì)帶來(lái)遠(yuǎn)期心血管獲益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期基礎(chǔ)胰島素長(zhǎng)期治療未能減少糖尿病前期和糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)2型糖尿病患者早期長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素的益處尚需更多臨床研究的證據(jù)。

　　哪些情況可考慮使用

　　AACE指南認(rèn)為，對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者，HbAlc＞9%即可給予胰島素治療。在眾多的短期胰島素強(qiáng)化治療研究中，納入的研究對(duì)象空腹血糖均在7mmoL/L以上，而其中大多數(shù)進(jìn)行了1年或1年以上隨訪的研究證明，對(duì)空腹血糖＞11.1mmol/L的患者使用短期胰島素強(qiáng)化治療，可以帶來(lái)β細(xì)胞功能的改善，部分患者可以達(dá)到長(zhǎng)期血糖緩解。因此，《新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）推薦，對(duì)HbAlc＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強(qiáng)化治療。

　　由此可見(jiàn)，該病例符合短期胰島素強(qiáng)化治療的臨床指征，有望通過(guò)該治療獲得長(zhǎng)期的血糖緩解。那么具體又該如何操作呢？

　　如何進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療

　　盡管很多醫(yī)生已經(jīng)接受對(duì)新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的理念，并準(zhǔn)備進(jìn)行實(shí)踐，但是實(shí)際操作起來(lái)會(huì)覺(jué)得不知所措。該選擇哪種胰島素方案？短期治療的療程多少？血糖控制在什么水平才算合適？強(qiáng)化治療后該怎么辦？這些問(wèn)題可以參考“共識(shí)”給出的建議。

　　治療療程

　　對(duì)于短期治療的療程，已有的研究中多數(shù)研究采用了2～3周的治療療程，少數(shù)研究延長(zhǎng)到3個(gè)月。結(jié)合臨床，“指南”的推薦是在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)是空腹和餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)，而不以HbAlc達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。

　　方案選擇

　　綜合國(guó)內(nèi)外的多個(gè)臨床研究可以看到，盡管目前可以用來(lái)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的方案有很多，包括CSII、MDI和預(yù)混胰島素每天2或3次方案，但是比較不同胰島素強(qiáng)化方案療效的研究較少。2008年翁建平教授等的研究報(bào)道，CSII與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面沒(méi)有明顯差別。2010年韓國(guó)發(fā)表的一個(gè)回顧性分析顯示，預(yù)混胰島素與MDI相比，在血糖控制及糖尿病緩解率方面同樣沒(méi)有明顯差別。楊潔教授等對(duì)初診2型糖尿病患者進(jìn)行每天3次門冬胰島素30（諾和銳30）強(qiáng)化治療研究，治療2周后患者的血清胰島素及C肽第一時(shí)相分泌明顯增加，HOMA-IR明顯降低。

　　因此，“共識(shí)”認(rèn)為，在胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇方面，CSII、MDI或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據(jù)實(shí)際情況選擇使用，而胰島素劑量的具體調(diào)整方法可參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》（見(jiàn)附表1）。“共識(shí)”還指出，短期胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病方案適用于成人2型糖尿病患者。糖尿病患者合并急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒或重度慢性并發(fā)癥）時(shí)，其胰島素治療方案和時(shí)間需參照相關(guān)的指南。

　　控制目標(biāo)

　　胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)可遵循《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》的控制目標(biāo)?？崭寡强刂圃?.9～7.2mmol/L（70～130mg/d1），非空腹血糖控制在≤10.0mmol/L（180mg/d1）。“共識(shí)”還指出，胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)治療。后續(xù)治療大量的臨床研究證實(shí)，短期胰島素強(qiáng)化治療可使部分新診斷2型糖尿病患者獲得臨床緩解，緩解期為3～59個(gè)月。因此，“共識(shí)”推薦：對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由內(nèi)分泌專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，對(duì)空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療，用藥選擇參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》。

　　血糖監(jiān)測(cè)

　　在胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中，需要密切監(jiān)測(cè)血糖。強(qiáng)化治療階段，血糖監(jiān)測(cè)需每周至少3天，每天監(jiān)測(cè)5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，以指導(dǎo)胰島素劑量和方案的調(diào)整。在胰島素強(qiáng)化治療結(jié)束后，僅需要醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)鍛煉即可以維持血糖水平正常的患者，“共識(shí)”推薦在前3個(gè)月里每月進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，觀察空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖的變化；進(jìn)而可每3個(gè)月進(jìn)行1次血糖檢測(cè)。對(duì)于需要口服藥物治療的患者，按照《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）》所推薦的方案進(jìn)行。

　　患者教育

　　對(duì)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病的患者教育。有研究顯示，短期胰島素強(qiáng)化治療后，新診斷2型糖尿病患者中緩解組（血糖緩解時(shí)間在1年以上者）與非緩解組（血糖緩解時(shí)間不足1年者）相比，其治療前和隨訪階段都表現(xiàn)出更積極的態(tài)度，以及更好的自我管理能力。因此，在新診斷2型糖尿病患者接受短期胰島素強(qiáng)化治療前，臨床醫(yī)生和教育護(hù)士應(yīng)該給患者提供詳細(xì)充分的糖尿病和胰島素應(yīng)用方面的知識(shí)，以及方案結(jié)束后的監(jiān)測(cè)和后續(xù)治療方案的指導(dǎo)，以加強(qiáng)患者對(duì)疾病的信心和管理能力，以期提高短期胰島素強(qiáng)化治療的效果。

　　2型糖尿病管理要贏在起跑線

　　新診斷2型糖尿病患者的起始治療方案與其預(yù)后密切相關(guān)，短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)于部分血糖較高（空腹血糖＞11.1mmol/L）的新診斷2型糖尿病患者有明顯益處。雖然臨床上仍需要更多的研究來(lái)了解不同治療方案及療程間是否有差異、影響患者緩解率的因素及如何預(yù)測(cè)哪些患者可能獲得緩解等問(wèn)題，但現(xiàn)在臨床上已經(jīng)在較廣泛的開(kāi)展，臨床醫(yī)生需要規(guī)范相關(guān)的臨床使用，這樣才能獲得理想的效果。

　　此外，近年來(lái)2型糖尿病治療領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大，基于腸降血糖素的糖尿病藥物以及手術(shù)治療都在廣泛開(kāi)展。這些治療方式不僅取得了很好的臨床療效，也從多個(gè)角度提示2型糖尿病病情的可逆性。因此，在面對(duì)新診斷的2型糖尿病患者時(shí)，要想制定更好的個(gè)體化治療方案，我們還要綜合考慮血糖達(dá)標(biāo)之外的更多需求，特別是臨床緩解的可能性。