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妊娠期 1 型糖尿病患者的治療原則

2017-11-07 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：由于女性T1DM患者在孕前、孕期、妊娠以及產(chǎn)后各階對(duì)于T1DM的治療有別于普通患者，且各階段血糖控制目標(biāo)也存在差異。

 　　由于女性T1DM患者在孕前、孕期、妊娠以及產(chǎn)后各階對(duì)于T1DM的治療有別于普通患者，且各階段血糖控制目標(biāo)也存在差異。

 
　　來(lái)自美國(guó)波士頓Joslin糖尿病中心的Feldman博士等人通過(guò)深入研究及總結(jié)，針對(duì)女性T1DM患者在上述各階段的不同特點(diǎn)及降糖目標(biāo)給出了參考性治療措施，并將相關(guān)結(jié)果于2016年6月24日發(fā)表在CurrentDiabetesReports雜志。
 
　　1.孕前期護(hù)理

　　（1）孕前咨詢
 
　　由于血糖異常（特別是血糖升高）在女性備孕及懷孕前3個(gè)月不僅會(huì)造成自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等，還與胎兒先天性畸形、心臟及神經(jīng)管缺陷存在一定聯(lián)系，因此該期需要嚴(yán)格控制患者血糖。
 
　　血糖控制目標(biāo)：嚴(yán)格控制HbA1c在7%以下，且在無(wú)明顯低血糖的前提下盡可能接近6%。
 
　　孕前咨詢常常被人們忽略，但卻起到至關(guān)重要的作用。為安全起見，若患者處于備孕階段，醫(yī)生當(dāng)推薦其先將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)再考慮受孕；若患者高度懷疑已經(jīng)受孕，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況給予藥物進(jìn)行干預(yù)。
 
　?。?）營(yíng)養(yǎng)咨詢
 
　　為了優(yōu)化血糖控制，患者不僅需要在膳食中準(zhǔn)確而嚴(yán)格進(jìn)行碳水化合物攝入量的控制，一定程度藥物營(yíng)養(yǎng)治療也是必要的。特別是產(chǎn)前維生素和葉酸的攝入能夠降低孕婦DM患者發(fā)生新生兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　（3）DM控制
 
　　女性T1DM患者應(yīng)當(dāng)每月就診一次直至血糖控制達(dá)到目標(biāo)。對(duì)孕婦而言，血糖控制目標(biāo)為：HA1c＜7%，且在無(wú)嚴(yán)重低血糖的前提下盡可能使HA1c接近6%，建議空腹血糖維持在80-110mg/dL，餐后1h血糖達(dá)到100-155mg/dL。
 
　　2.妊娠期
 
　　T1DM孕婦的護(hù)理較復(fù)雜且需要包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、配偶等在內(nèi)多方面的專業(yè)護(hù)理。由于T1DM患者體內(nèi)胰島素缺乏導(dǎo)致母體葡萄糖水平過(guò)高，過(guò)高的葡萄糖通過(guò)胎盤使胎兒體內(nèi)葡萄糖也升高，最終使胎兒體內(nèi)脂肪大量堆積增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于新生兒的能源物質(zhì)過(guò)盛或可增加其發(fā)生肥胖及葡萄糖調(diào)節(jié)受損的風(fēng)險(xiǎn)。
 
　?。?）胰島素治療
 
　　孕期對(duì)于T1DM患者而言，在無(wú)明顯低血糖癥狀出現(xiàn)的前提下，血糖控制水平應(yīng)達(dá)到：空腹血糖60-99mg/dL，餐后血糖峰值100-129mg/dL，且HA1c＜6%。當(dāng)孕婦餐前血糖>70mg/dL且無(wú)低血糖癥狀出現(xiàn)時(shí)推薦餐前10-15min服用胰島素藥丸。
 
　　此外，孕期胰島素的用藥計(jì)量不盡相同，前9周逐漸增加，9-16周逐漸降低，隨后繼續(xù)增加劑量至第37周，孕期最后一個(gè)月開始降低劑量。
 
　　（2）低血糖
 
　　T1DM患者中約有高達(dá)50%的孕婦或可發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。由于常在懷孕前3個(gè)月的夜間發(fā)生，因此多數(shù)情況下孕婦并無(wú)意識(shí)。
 
　　低血糖事件雖不會(huì)增加胎兒出生缺陷或死亡率，對(duì)胎兒心臟、呼吸、運(yùn)動(dòng)等功能也無(wú)明顯影響，但嚴(yán)重低血糖對(duì)母體及胎兒的影響較為不利。因此，T1DM的孕婦應(yīng)在下述情況下及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如：餐前、餐后、運(yùn)動(dòng)前后，若有必要還需監(jiān)測(cè)夜間血糖。
 
　　（3）高血糖
 
　　由于孕婦本身處于酮癥易發(fā)狀態(tài)，因此其血糖水平較低時(shí)便有可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。誘發(fā)DKA的因素包括：感染、胰島素泵出現(xiàn)問題或使用某種藥物（如：特布他林、糖皮質(zhì)激素等）。當(dāng)患者出現(xiàn)高血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)注射胰島素進(jìn)行治療。
 
　　孕婦分娩時(shí)血糖水平較孕期血糖水平而言，對(duì)新生兒影響更嚴(yán)重。當(dāng)孕婦分娩時(shí)血糖水平<100mg/dL時(shí)，新生兒便極有可能發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此孕婦須控制好整個(gè)孕期血糖水平。
 
　　（4）高血壓
 
　　對(duì)于服用降壓藥的慢性高血壓患者而言，血壓控制目標(biāo)為：收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg。若患者本身存在慢性高血壓，則在受孕前就需要進(jìn)行降壓治療，且應(yīng)服用副作用較小的降壓藥，如：多巴胺和拉貝洛爾，孕婦不推薦使用利尿劑、β-受體阻滯劑、阿替洛爾等，ACE-I和ARB類藥物可在妊娠中晚期使用。
 
　　（5）腎病
 
　　對(duì)于病情不復(fù)雜的T1DM患者，孕期尿蛋白排泄（UAE）率會(huì)有輕度升高，但妊娠后6周內(nèi)基本恢復(fù)正常，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）孕期也將升高50%。相反，若患者出現(xiàn)糖尿病腎病且腎功能不足時(shí)，患者在妊娠期及妊娠后GFR會(huì)顯著降低甚至或可出現(xiàn)腎衰。
 
　　（6）視網(wǎng)膜病變
 
　　T1DM妊娠期女性，自身也可能引起短期視網(wǎng)膜功能減退，因此，建議每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查，若病情嚴(yán)重就診頻率應(yīng)相應(yīng)增加。出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者若需治療可進(jìn)行激光治療。
 
　?。?）神經(jīng)病變
 
　　由于DM會(huì)引起胃腸道反應(yīng)，因此，T1DM女性在妊娠前就已存在的胃輕癱會(huì)加重妊娠期嘔吐癥狀。神經(jīng)病變存在多種表現(xiàn)形式，但應(yīng)注意區(qū)分其與先兆子癇。
 
　　（8）高脂血癥
 
　　T1DM女性患者妊娠期若出現(xiàn)蛋白尿或視網(wǎng)膜病變，通常會(huì)有低密度脂蛋白（LDL）、膽固醇以及甘油三酯的升高，高密度脂蛋白(HDL)和總膽固醇可升高50%，甘油三酯可高達(dá)正常值的兩倍。
 
　　因此，患者應(yīng)當(dāng)在營(yíng)養(yǎng)學(xué)家指導(dǎo)下減少飽和脂肪的攝入。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重高甘油三酯血癥（>1000mg/dL），建議使用ω-3脂肪酸可減少胰腺炎的發(fā)生。
 
　?。?）甲狀腺功能減退
 
　　患橋本甲狀腺炎的女性患者妊娠期應(yīng)每4-6周檢測(cè)一次TSH水平。TSH目標(biāo)：妊娠期前3個(gè)月0.1-2.5μU/ml，妊娠期后3個(gè)月0.2-3μU/ml。由于妊娠期女性體內(nèi)升高的雌激素會(huì)使甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加，因此T4值應(yīng)為正常值的1.5倍。
 
　　最佳治療方法為甲狀腺激素替代療法，在妊娠6-16周開始迅速加量，加至妊娠第20周后維持穩(wěn)定。通常在妊娠第10周，甲狀腺激素計(jì)量較基礎(chǔ)值增加30%，妊娠第20周，計(jì)量增加50%。此外，對(duì)于妊娠女性應(yīng)每周再另加服兩片甲狀腺素片。通常，妊娠結(jié)束后甲狀腺激素便可恢復(fù)至妊娠前計(jì)量。
 
　　（10）甲狀腺功能亢進(jìn)
 
　　常見于Graves病，患者體內(nèi)甲狀腺激素受體結(jié)合抗體通常會(huì)升高，且會(huì)遺傳給后代。因此，妊娠期女性若患有Graves病（即便已治愈），妊娠后其新生兒需要檢查甲狀腺功能以及心率。
 
　　美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)等推薦：對(duì)于患有Graves病的妊娠女性，妊娠前3個(gè)月服用丙基硫氧嘧啶進(jìn)行治療，妊娠4個(gè)月開始服用甲巰咪唑進(jìn)行治療。在此期間禁用放射性碘進(jìn)行治療，僅當(dāng)患者無(wú)法服用抗甲藥物時(shí)考慮甲狀腺手術(shù)進(jìn)行治療。
 
　　（11）其他
 
　　若妊娠期女性血糖控制不佳，還會(huì)增加巨大兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)在妊娠期嚴(yán)格控制血糖。
 
　　3.妊娠后

　?。?）胰島素劑量
 
　　妊娠后，患者對(duì)于胰島素高度敏感，因此需要減少其用量，通常減至妊娠期前50%的用量。且哺乳女性所需胰島素劑量須低于不哺乳女性患者用藥劑量。
 
　?。?）母乳喂養(yǎng)
 
　　對(duì)于T1DM女性患者而言，母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰都有很大裨益，不僅可以增加胰島素敏感性，減重，還可改善睡眠。若哺乳期患者仍需用藥，醫(yī)生應(yīng)考慮藥物是否對(duì)新生兒產(chǎn)生影響。
 
　?。?）甲狀腺
 
　　對(duì)于哺乳期女性而言，左旋甲狀腺素片可用于治療甲狀腺功能減退患者，若患者甲狀腺功能亢進(jìn)，中低計(jì)量的抗甲藥物亦可用于治療（甲巰咪唑20-30mg/d或丙硫氧嘧啶<300mg/d）。其中甲巰咪唑優(yōu)于丙硫氧嘧啶，且最佳服用時(shí)間為剛哺乳后。
 
　　（4）避孕
 
　　哺乳期避孕最佳方法為宮內(nèi)避孕裝置，不推薦單純孕激素或雌激素藥物避孕。
 
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