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胰島素因人而異

摘要：在實施手術期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據(jù)動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果，將術中血糖控制在5.0~11毫摩爾/升。

　　與口服降糖藥相比，胰島素具有更加廣泛的適應證，幾乎各類人群、各種類型的糖尿病患者都可以應用，但這并不代表所有人群的治療方案都是千篇一律的。對于某些特殊的群體，如肝腎功能不全者、兒童、孕婦、手術患者等等，由于其自身生理特點以及病情的特殊性，在制定胰島素治療方案時往往需要區(qū)別對待。下面，筆者就來具體談一談關于特殊人群胰島素的使用問題。

　　腎功能不全者調(diào)低胰島素用量

　　糖尿病腎病是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，患者的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便會受到很大的限制，尤其是嚴重腎功能不全的患者，只能選擇胰島素來控制血糖。

　　我們知道，腎臟是胰島素滅活和降解的主要場所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對胰島素的降解能力也隨之降低，患者對外源性胰島素的需求量就相應減少。因此，腎病患者在使用胰島素的過程中，應當加強血糖監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素用量，以防誘發(fā)嚴重低血糖而危及生命。

　　慢性肝病者選擇短效胰島素

　　肝臟是除胰腺之外，人體另一個重要的調(diào)節(jié)糖的器官。肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會進展為糖尿病，臨床將這種繼發(fā)于肝損害的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。與一般的原發(fā)性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均應采取胰島素治療，不僅可以有效降低血糖，還有助于肝細胞修復及肝功能恢復；禁止使用口服降糖藥物，以免加重肝功能損害。

　　“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正常或輕度升高，因此，一般選擇短效胰島素制劑，分別于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會稍大。但需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原儲備不足，空腹狀態(tài)（尤其是夜間）發(fā)生低血糖的風險較高。因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長效胰島素。

　　當然，對于肝源性糖尿病患者來說，治療肝病、改善肝功才是最為重要的。隨著病情的好轉(zhuǎn)，血糖可隨之下降甚至恢復正常。

　　糖尿病患兒分四個階段及時調(diào)整

　　目前我國兒童糖尿病還是以1型糖尿病為主，主要依靠胰島素治療。兒童1型糖尿病按照疾病的進程可分為四個階段，胰島素的用量需要根據(jù)不同階段及時進行調(diào)整。

　　在患病之初的“急性代謝紊亂期”，患兒胰島素用量偏大，需盡快把血糖控制到滿意的水平；之后不久，進入3~12個月不等的“緩解期（蜜月期）”，此時患兒胰島素用量明顯減少，為避免發(fā)生低血糖，胰島素用量可能僅為2~4單位/天，甚至更少，但一般不主張完全停藥；到了“強化期”以后，需要根據(jù)患兒血糖情況再次增加胰島素的用量；最終，糖尿病患兒都要進入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。

　　處于青春期的糖尿病患兒，由于性激素、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多，需要增加胰島素的用量。此階段患兒血糖波動很大，病情不穩(wěn)定，直到青春期過后，胰島素用量將有所減少，病情逐漸趨于穩(wěn)定。

　　血糖高的孕婦盡量采用人胰島素

　　孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；倘若是懷孕之后才發(fā)現(xiàn)血糖高，則稱為“妊娠糖尿病”。無論是哪種情況，在治療上，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對胎兒的器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

　　除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，考慮動物胰島素易產(chǎn)生胰島素抗體，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動不是太顯著時，可選擇預混胰島素，1天2次，早、晚餐前注射；到了妊娠中后期，血糖較高時，可采取短、中效胰島素聯(lián)合強化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

　　一般說來，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續(xù)給予降糖治療。

　　圍手術期者口服降糖藥改為胰島素

　　良好的血糖控制有助于降低手術的風險，促進傷口的愈合。原則上，擬行手術的糖尿病患者，如果此前是口服降糖藥治療，那么，應該在術前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療。具體可采取“預混胰島素”每日2次，早、晚餐前皮下注射等方案，也可采取胰島素泵強化治療，力爭在術前把血糖降至正常。

　　在實施手術期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據(jù)動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果，將術中血糖控制在5.0~11毫摩爾/升。

　　術后，由于患者尚不能馬上恢復正常飲食，因此醫(yī)生還會給患者靜脈補充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液，以滿足機體必要的能量需求，同時保持血糖平穩(wěn)。在患者恢復正常飲食以后，可改用皮下胰島素，傷口愈合后可調(diào)回口服降糖藥治療。

　　激素使用者加強午餐后到睡前的控制

　　由于大多數(shù)使用糖皮質(zhì)激素的患者都是將全天的用量于上午一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時段的血糖，因此，“類固醇性糖尿病”患者主要表現(xiàn)為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正?；蜉p微增高。在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰島素或同時服用α-糖苷酶抑制劑。

　　倘若患者原來就有糖尿病，服用激素后無論是空腹還是餐后血糖都會明顯增高，此時就需要重新調(diào)整治療方案，特別加強對午餐后到睡前這一時段的血糖控制，如增加午餐及晚餐前短效胰島素的用量，以對抗激素的升糖作用。

　　酮癥酸中毒者小劑量胰島素靜脈滴注

　　酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥之一，對糖尿病酮癥酸中毒的救治，目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法，該方法簡便、有效、安全，可大大減少低血糖、低血鉀及腦水腫的發(fā)生率。治療分為兩個階段，以血糖13.9毫摩爾/升為界線，由原來的生理鹽水加入胰島素改為5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖鹽水內(nèi)加胰島素。直到血糖降至11.1毫摩爾/升左右，酮體轉(zhuǎn)陰時，可過渡到平時的治療。

 

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