【醫(yī)者大家】紀立農：胰島素控制血糖“三步走”策略探討

　　在去年行業(yè)內舉辦的一次會議上，北京大學人民醫(yī)院內分泌科主任紀立農做了“回歸基礎、安全達標——胰島素控制高血糖的策略探討”主題演講報告，對胰島素控制血糖提出了自己的看法，并圍繞糖尿病的并發(fā)癥來展開論述。

　　紀立農稱，糖尿病的并發(fā)癥可分為微血管病變和大血管病變，其中微血管病變并發(fā)癥表現有足病(足部壞疽、截肢)、腎病(腎功能衰竭、尿毒癥)、眼病(模糊不清、失明)以及神經系統(tǒng)疾病，造成病變的危險因素有血糖、高血壓、凝血功能障礙燈;而大血管病變并發(fā)癥表現有足病、缺血性心臟病、中風、周圍血管病變等，導致其病變的危險因素有高血糖、高血壓、血脂異常、吸煙、凝血功能障礙等。

　　微血管和大血管病變均與血糖有關，如何來血糖控制呢?紀立農分析說，血糖達標比血脂、血壓達標要困難許多，32%的病人血糖控制差-HA1c>7.5%,只有47%口服降糖藥治療病人和37%胰島素治療的病人得到很好的血糖控制。采用飲食和運動治療的病人平均糖化血紅蛋白(HbA1c)為7.23%，口服降糖藥治療的病人為7.43%，而胰島素治療的病人為8.25%，其中需要胰島素治療控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差，“因受病因的復雜性、疾病的僅占性、手段的局限性和行為的限制，高血糖治療手段和結局之間還是存在一定差距。”

　　而如何實現HbA1c正?；?紀立農稱，空腹血糖正?；?餐后血糖正常化=HbA1c正常化，空腹血糖控制比較容易達標，空腹血糖正?；莻€體化治療的基石，低血糖是血糖正常化的副產物，甘精胰島素是目前使空腹血糖安全達標最好的胰島素，空腹血糖控制目標是在4.4-6.1。

　　如何用胰島素來控制血糖，紀立農用美國糖尿病協(xié)會(ADA)啟動和調整胰島素治療的原則來做具體論述，稱分為三步來操作。

　　第一步：啟動胰島素。檢測空腹葡萄糖并提高治療，直到達到3.8-7.22mmol/l(70-130mg/dl)的目標范圍，典型的加量方法是每3天加2單位，但如果空腹血糖>10mmol/l(>180mg/dl),增量可以更大，如每3天4單位。如果出現低血糖，或如果空腹血糖>3.89mmol/l(70mg/dl),睡前劑量減少≥4單位，或如果劑量>60單位，減少10%。等到2-3個月后，如果HbA1c<7%，則繼續(xù)該方案，并每3個月監(jiān)測一次HbA1c，如果HbA1c≥7%，那么即可進入第二步。

　　第二步：強化胰島素。如果空腹血糖水平在目標范圍內，但HbA1c≥7%，測量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次胰島素注射，如果午餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加速效胰島素，如果晚餐前血糖超出范圍，則在早餐前增加NPH,或在午餐前增加速效胰島素，如果睡前血糖超出范圍，則在晚餐前增加速效胰島素，通?？梢詮?單位開始，每3天調整2單位，直到血糖控制在正常范圍內。等到2-3個月后，如果HbA1c<7%,繼續(xù)此方案，并每3個月檢測HbA1c，如果HbA1c≥7%，則可進入第三步。

　　第三步：進一步強化胰島素。復查餐前血糖，如果超出范圍，可能需要增加第三次注射，如果HbA1c≥7%，檢測餐后2小時水平，調整餐前速效胰島素。在劑量調整期間不推薦使用預混胰島素，通常僅當速效及中效胰島素的比例和其在預混胰島素的比例相同時，方可在早餐和晚餐前使用。

　　不過，對于胰島素的作用，紀立農也做提醒，稱胰島素是把雙刃劍，有利也有弊。