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2型糖尿病的胰島素治療

2016-10-06 來源：糖尿病網(wǎng)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：我們有必要改變對胰島素的認(rèn)識，不應(yīng)將其作為T2DM的終極治療手段。事實上，目前很多糖尿病防治指南及共識都建議更早期、更積極使用胰島素治療。

　　良好的血糖控制對T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的有利作用已被廣泛認(rèn)可。然而，國內(nèi)外大量研究結(jié)果均顯示，T2DM血糖控制情況不盡人意，HbA1c的達(dá)標(biāo)率很低。這一結(jié)果與多種因素有關(guān)，而胰島素使用不及時與不充分是最重要的原因之一。

　　傳統(tǒng)的T2DM治療策略較為保守，經(jīng)典治療方案是“階梯治療”，即診斷后先給予飲食和運(yùn)動治療，控制不佳時加用OAD，當(dāng)所有OAD均無法有效控制血糖時，再考慮采用胰島素治療。在這種階梯治療中，胰島素是作為一種終極的治療措施而存在。然而UKPDS研究結(jié)果明確顯示，在這種治療方案下，即使是強(qiáng)化治療也無法阻止HbA1c和空腹血糖的逐步升高。由此可見，在階梯治療方案的大部分時間內(nèi)，患者的血糖均處于不達(dá)標(biāo)狀態(tài)，這使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。UKPDS還顯示，即便在初診時，T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能就僅為正常人的50%，且呈進(jìn)行性下降，最終導(dǎo)致患者的病情逐漸失控。

　　目前，如何延緩甚至恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能成為研究的熱點。早在1985年，Garvey等人的研究就發(fā)現(xiàn)，盡早使用胰島素可緩解高糖毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。近10余年來，對于胰島素治療胰島β細(xì)胞功能的保護(hù)作用進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果顯示無論使用連續(xù)性胰島素輸注治療還是一日多次注射治療，短期胰島素強(qiáng)化治療均能誘導(dǎo)相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)一定時間的病情緩解期，多數(shù)患者的胰島素Ⅰ相分泌得到不同程度的恢復(fù)。這表明，胰島β細(xì)胞并非像我們原先認(rèn)為的已經(jīng)“死亡”，而只是“休眠”。因此，如果我們能夠盡早進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，并將其維持一段時間，是完全有可能“喚醒”它的?；A(chǔ)研究證實，胰島素治療不僅能直接提高胰島素敏感性，還能使胰島β細(xì)胞處于休整狀態(tài)，減輕其負(fù)擔(dān)并促其修復(fù)。其機(jī)制可能是復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，如對脂肪細(xì)胞因子和炎癥通路產(chǎn)生作用、對內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)、抑制脂肪分解、減輕脂毒性等。

　　對胰島素治療認(rèn)識的轉(zhuǎn)變也給我們提出一個全新的課題：如何選擇胰島素治療的對象、時機(jī)、方式及其強(qiáng)化時間，然而對此尚無一致意見。根據(jù)既往研究，T2DM早期胰島素強(qiáng)化治療一般針對初診病例，時機(jī)是距離初診時間越短越好，可以采用一日多次注射（每餐餐前短效胰島素或速效胰島素類似物加睡前中效胰島素或長效胰島素類似物）或胰島素泵，治療期間可以每天調(diào)整胰島素劑量，爭取在3～7天內(nèi)達(dá)標(biāo)。強(qiáng)化治療的持續(xù)時間差異很大，短至3天，長至半年，而研究提示2～3周的強(qiáng)化治療可能已經(jīng)給予胰島β細(xì)胞充分的休息。

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　　因此，我們有必要改變對胰島素的認(rèn)識，不應(yīng)將其作為T2DM的終極治療手段。事實上，目前很多糖尿病防治指南及共識都建議更早期、更積極使用胰島素治療。如2006年ADA/EASD共識及最新的ADA糖尿病防治指南中都將基礎(chǔ)胰島素與磺脲類、格列酮類同時作為T2DM患者治療的第二步選擇，并評價基礎(chǔ)胰島素為“效果最佳”的措施。2007年中國糖尿病防治指南也建議更積極地應(yīng)用胰島素，對于T2DM患者，如果經(jīng)飲食、運(yùn)動及口服藥物治療3個月（非肥胖者）/6個月（肥胖者）血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)，即應(yīng)開始胰島素治療。

　　值得一提的是，目前我國的胰島素應(yīng)用情況遠(yuǎn)未達(dá)到其應(yīng)有的程度，很多患者應(yīng)采用胰島素治療而并未及時給予，另外很多患者并未給予足夠的劑量，這嚴(yán)重影響了我國糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)。究其原因，這主要與患者乃至醫(yī)務(wù)人員對胰島素的認(rèn)識不正確（如擔(dān)心“成癮”）有關(guān)，當(dāng)然也與對胰島素治療安全性（尤其是低血糖）的擔(dān)心有關(guān)。確實，嚴(yán)重低血糖是胰島素治療中必須高度關(guān)注的問題，正如有學(xué)者所言：“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處”。然而，隨著技術(shù)發(fā)展，認(rèn)識深入，我們已具備了比以往更強(qiáng)的使T2DM患者血糖“安全達(dá)標(biāo)”的能力。為了更積極、合理地使用胰島素以改善我國T2DM患者的血糖控制水平，我們要通過努力讓更多的醫(yī)務(wù)人員與糖尿病患者正確認(rèn)識和使用胰島素。

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