結直腸癌肝轉移極為常見,在初次確診時已有20%~25%患者伴有肝轉移;在原發(fā)灶根治切除術后,異時性肝轉移發(fā)生率達30%左右,即在結直腸癌過程中有約50%的患者最終發(fā)生肝轉移。
1、單個肝轉移灶且<2cm。
無手術禁忌,無圍手術期化療指征,原發(fā)灶已經(jīng)切除或容易切除,推薦直接手術,術后給予輔助化療。
推薦術后輔助化療期限為6個月,方案可選mFOLFOX612個療程或CapeOX8個療程,但目前尚無循證醫(yī)學證據(jù);
不推薦含CPT-11的方案作為輔助治療方案。
2、轉移灶>3個;最大徑≥
5cm;轉移瘤出現(xiàn)距離原發(fā)灶切除時間<12個月;原發(fā)灶伴有淋巴結轉移;CEA>200ng/ml。
只要具備任何一項標準,推薦圍手術期化療。
方案可選mFOLFOX6或CapeOX;若患者原發(fā)病灶輔助化療結束后12個月內(nèi)出現(xiàn)肝轉移或外周神經(jīng)毒性未完全緩解,可考慮FOLFIRI方案(尚無循證醫(yī)學證據(jù));
暫不推薦使用靶向治療。
3、術前新輔助療程一般不超過2~3個月。
避免發(fā)生影像學CR;術后輔助化療使用新輔助有效的方案;圍手術期化療總療程為6個月(雙周方案12個療程,3周方案8個療程)。
4、對于多發(fā)、位置較深、直徑<3cm的轉移瘤可聯(lián)合術中消融,即可提高根治切除率,也可降低術后并發(fā)癥風險。
腫瘤位于肝實質內(nèi),直徑<3cm,消融治療可達到根治效果;不推薦對直徑>5cm以上的腫瘤采用消融治療。
5、潛在可切除腫瘤的轉化性化療方案首選FOLFIRI/FOLFOX+C225(RAS野生型),或FOLFOXIRI&plu
smn;貝伐單抗,或臨床研究;其次可選擇FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐單抗。
若患者身體條件許可的情況下,采用有效率高的化療方案。
6、轉化治療開始后2個月內(nèi)應重新評估可切除性,如果不能切除,則繼續(xù)化療;每2個月再次評估,一旦可以手術立即手術切除。
術后化療,使用轉化化療有效方案,圍手術期化療總療程為6個月(雙周方案12個療程,3周方案8個療程)。
7、如果轉化治療中使用了貝伐單抗,那么最后一次貝伐單抗治療結束和手術的間隔最少6周,術后6~8周方可再次使用貝伐單抗。
8、轉化治療6個月后肝轉移瘤依然無法切除,則進入姑息治療。
9、對于不可切除的肝轉移患者以全身化療為主要治療手段。
若能耐受高強度化療且腫瘤負荷較大者:推薦使用高有效率的方案,盡可能最大限度地迅速縮小腫瘤,緩解癥狀,推薦優(yōu)先使用FOLFIRI/FOLFOX+C225(RAS野生型),或FOLFOXIRI±貝伐單抗。
10、腫瘤負荷不大、無臨床癥狀的不可切除肝轉移者,優(yōu)先使用FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±貝伐單抗或C225(RAS基因野生型)等作為初始治療方案。
對于不能耐受的患者可選擇靜脈輸注5-Fu/LV或卡培他濱±貝伐單抗。
11、經(jīng)治療后腫瘤達到部分緩解(PR)或者疾病穩(wěn)定(SD),但仍無法切除或者出現(xiàn)不可耐受的不良反應,可給予維持治療。
12、圍手術期化療對于手術與化療的最佳順序,目前仍有爭議。但目前傾向新輔助化療+術后輔助化療的模式。
13、貝伐單抗聯(lián)合化療能否用于可切除的肝轉移瘤的圍手術期化療,目前尚無直接的循證醫(yī)學證據(jù)。
14、NEWEPOC試驗證實對于可切除肝轉移的圍手術期治療,C225聯(lián)合靶向沒有任何獲益,該臨床試驗被提前終止,因此不推薦靶向藥物用于可切除肝轉移的新輔助治療。
15、術前評估注意患者化療后
肝損傷,如奧沙利鉑引起肝血竇阻塞(藍肝綜合征),伊立替康可導致脂肪性肝炎(黃肝綜合征)。
16、原發(fā)灶無癥狀,轉移瘤不可切除的結直腸癌,原發(fā)瘤是否切除的價值取決于兩點:
?。?)原發(fā)瘤切除后能否為后續(xù)化療提供更好的安全性,從目前結果來看,這一點是沒有必要的,原發(fā)瘤不切除不影響后續(xù)治療的開展;
?。?)原發(fā)灶切除能否帶來額外的獲益尚存爭議。