乙肝病毒HBV感染與妊娠相關問題
摘要：感染HBV的育齡女性，須將干擾素(IFN)治療改為核苷(酸)類似物(NA)繼續(xù)治療，直至HBV DNA檢測不到，且停用IFN至少6個月后方能妊娠。
我國每年約有2000萬名妊娠婦女分娩，其中約200萬是感染乙肝病毒(HBV)的妊娠婦女，她們之中難免會有人因妊娠而致肝炎活動，甚者肝病惡化。妊娠婦女在妊娠晚期發(fā)生HBV等肝炎病毒感染的危險是非妊娠婦女的6～9倍。HBV感染不僅威脅胎兒的健康，引起HBV母嬰傳播，也威脅妊娠婦女的生命安全。對妊娠婦女HBV感染進行監(jiān)測、預防和治療是當前研究的熱點和難點。
妊娠婦女感染HBV的危害
妊娠期HBV急性感染可致嬰兒出生低體重、性早熟，少數(shù)急性HBV感染妊娠婦女可能出現(xiàn)急性
肝衰竭;高危妊娠婦女如發(fā)生妊娠期的慢性HBV感染，易發(fā)生肝炎活動。
妊娠期HBV急性感染
妊娠婦女如發(fā)生急性HBV感染，會導致嬰兒出生時低體重、性早熟。妊娠晚期感染會增加垂直傳播風險，并不增加妊娠婦女死亡危險和胎兒致畸危險。但是，也有少數(shù)妊娠婦女可能會出現(xiàn)急性肝衰竭，而采用拉米夫定(LAM)進行抗病毒治療，能明顯改善妊娠期急性HBV感染所致的重型肝炎的轉歸。
妊娠后期感染HBV，即使治愈，也有部分嬰兒感染HBV，表明HBV可通過胎盤傳播。其機制可能是乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝核心抗原(HBcAg)誘導機體產生特異性免疫應答，攻擊受染的胎盤組織，使絨毛發(fā)生纖維素樣壞死，胎盤屏障受損，通透性增加。
急性HBV感染所致的宮內感染發(fā)生率約為10%。
妊娠期HBV慢性感染
HBV慢性感染的妊娠婦女[包括HBV攜帶者和慢性乙肝(CHB)患者]在妊娠晚期和分娩后近期內可發(fā)生HBV DNA載量明顯增高，導致肝功能波動。多見于妊娠糖尿病、產前出血、前置胎盤、胎盤早剝及妊娠期<34周的患者。
也有少數(shù)妊娠婦女分娩后會出現(xiàn)病情加劇，甚至引起急性肝衰竭，且常發(fā)生在分娩后的第1個月內。但是治愈后，12.5%～17%的妊娠婦女可以發(fā)生HBeAg和乙肝表面抗原(HBsAg)的血清學轉換。因此，對于感染HBV的妊娠婦女，在分娩后，應繼續(xù)觀察幾個月，以監(jiān)測病情變化。
發(fā)生上述情況的可能機制是，慢性HBV感染者在妊娠后，促炎細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)α水平明顯增高，全身炎癥反應放大，導致早產等產科并發(fā)癥的發(fā)生。而分娩后激素水平快速下降，可誘導HBeAg和HBsAg發(fā)生血清學轉換，這類似于CHB患者在糖皮質激素治療撤退后發(fā)生的血清學轉換。
我國臺灣一項超過10年的研究顯示，HBeAg陽性妊娠婦女宮內HBV感染率為2.5%，提示宮內感染并非是母嬰傳播主要方式。HBeAg陽性妊娠婦女、HBV DNA>108 copies/ml、宮內感染和早產是母嬰傳播的高危因素，分娩方式與母嬰傳播無關。
如何應對妊娠婦女感染HBV
現(xiàn)有預防措施尚不能完全預防HBV母嬰傳播;對高病毒載量妊娠婦女進行抗病毒治療有助于預防母嬰傳播。
如何預防HBV母嬰傳播
防止HBV母嬰傳播的建議(見圖)是，對所有妊娠婦女均進行HBsAg檢測，對HBsAg陽性妊娠婦女，均應對其嬰兒注射乙肝免疫
球蛋白+乙肝疫苗，且應在出生后12小時內進行。
但采用疫苗預防后，仍有>9%新生兒感染HBV。導致疫苗接種失敗的原因可能有：母親高HBV DNA載量，尤其合并人免疫缺陷病毒感染者;父親HBsAg陽性、HBV變異與人類白細胞抗原等。
在妊娠后期，對高HBV DNA載量妊娠婦女，應考慮進行抗病毒治療，阻斷母嬰傳播。
妊娠相關抗病毒治療
替比夫定(LdT)和替諾福韋酯被列為妊娠B級抗病毒藥物，LAM、
恩替卡韋及阿德福韋酯屬于妊娠C級。
盡管LAM被列為C級，但卻是臨床經驗和依據(jù)最多的藥物。妊娠后期使用LAM能有效預防宮內感染和母嬰傳播。對HBeAg陽性妊娠婦女使用LdT，可減少圍產期HBV傳播。
感染HBV的育齡女性，須將干擾素(IFN)治療改為核苷(酸)類似物(NA)繼續(xù)治療，直至HBV DNA檢測不到，且停用IFN至少6個月后方能妊娠。對于接受NA治療的育齡女性，應在改用安全性高和毒副作用小的NA(LAM、LdT、替諾福韋酯)后再考慮妊娠。
妊娠后的管理
應加強妊娠后隨訪，以防肝酶指標驟然升高;推薦
母乳喂養(yǎng)，但有關使用NA時是否可進行母乳喂養(yǎng)，目前未見相關報告;嬰兒出生9個月時，應檢查HBsAg或抗-HBs。
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