當(dāng)前乙肝治療已進(jìn)入平臺(tái)期，如何在此基礎(chǔ)上有所突破，使乙肝患者獲得國(guó)際推薦的最優(yōu)治療、增加治療的可及性，已成為肝病醫(yī)生肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任。

　　北京友誼醫(yī)院賈繼東教授是一名兼具臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、公共衛(wèi)生思維和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視野的醫(yī)生，并在近年積極參與國(guó)家相關(guān)部門及世界衛(wèi)生組織(WHO)肝炎公共衛(wèi)生項(xiàng)目和乙肝指南制定，為改善患者治療的可及性奔走呼吁。

　　本報(bào)記者就我國(guó)乙肝疾病負(fù)擔(dān)、治療現(xiàn)狀與問(wèn)題、可能解決的辦法對(duì)賈教授進(jìn)行了采訪。

　　《論壇報(bào)》：我國(guó)乙肝疾病和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)如何?

　　賈繼東：我國(guó)現(xiàn)有9000多萬(wàn)慢性乙肝病毒感染者，其中約2800萬(wàn)為慢性乙型肝炎。近年，乙肝在我國(guó)法定傳染病報(bào)告發(fā)病排序中一直位居前三，每年發(fā)現(xiàn)報(bào)告乙肝患者百萬(wàn)人左右。

　　由于乙型肝炎為慢性感染，病毒很難清除，因此隨著時(shí)間延長(zhǎng)，即使不發(fā)生新的病例，已有病例逐漸積累，經(jīng)過(guò)慢性肝炎-肝硬化-肝癌漫長(zhǎng)過(guò)程，今后數(shù)十年內(nèi)乙肝相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)仍然比較嚴(yán)重。在過(guò)此高峰后，疾病負(fù)擔(dān)才可能降低下來(lái)。

　　事實(shí)上，與之相對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也非常嚴(yán)重。慢乙肝、肝硬化和肝癌的治療花費(fèi)都在逐漸遞增，加上我國(guó)人口基數(shù)大，乙肝發(fā)病率較高，所以面臨很大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。

　　《論壇報(bào)》：我國(guó)乙肝診斷和治療現(xiàn)狀如何，與國(guó)際推薦治療方法是否存在差距?我國(guó)乙肝患者治療藥物的可獲得性和可支付性如何?

　　賈繼東：我國(guó)乙肝治療指南在過(guò)去5~10年中變化不大。在乙型肝炎治療方面，國(guó)際上有的藥物，我們國(guó)家都有。但在我國(guó)乙肝治療實(shí)際中，由于價(jià)格因素、醫(yī)生認(rèn)識(shí)以及政策(醫(yī)保報(bào)銷、藥品價(jià)格)等各方面限制和影響，導(dǎo)致我國(guó)臨床實(shí)際應(yīng)用的藥物與國(guó)際上有所差別。國(guó)際強(qiáng)力推薦的高效、低耐藥藥物是恩替卡韋和替諾福韋，而我們國(guó)家，像替諾福韋剛剛獲批，還未進(jìn)入醫(yī)保，導(dǎo)致使用比例很少，僅為1%~2%;恩替卡韋近年使用比例在逐漸增多，也僅占1/3左右;而其他國(guó)際上明確不推薦的藥物在我國(guó)仍然占據(jù)50%以上的市場(chǎng)份額，這點(diǎn)是與國(guó)際上最大的差距。

　　關(guān)于可支付性問(wèn)題，目前乙肝治療的大部分藥物在醫(yī)保范圍內(nèi)，但不同省份的報(bào)銷比例差別比較大、且大部分患者在門診接受治療。由于門診報(bào)銷費(fèi)用限制，即雖然在醫(yī)保范圍內(nèi)有一定報(bào)銷比例，但還有封頂效應(yīng)，北京門診報(bào)銷費(fèi)用為2萬(wàn)元，有的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)則不到2000元，甚至沒(méi)有，這導(dǎo)致乙肝臨床治療存在很大問(wèn)題。

　　對(duì)于廣大新農(nóng)合覆蓋的患者，治療中的問(wèn)題更是較多，門診報(bào)銷比例很低，有地區(qū)甚至不能報(bào)銷。

　　此外，對(duì)于丙肝患者，既存在可獲得性問(wèn)題，也存在可支付性問(wèn)題。所有的口服小分子化合物在中國(guó)都沒(méi)有批準(zhǔn)上市，所以根本無(wú)法獲得。并且，如果按當(dāng)前西方國(guó)家價(jià)格，中國(guó)患者根本承擔(dān)不起。

　　《論壇報(bào)》：從公共衛(wèi)生角度來(lái)看，當(dāng)前我國(guó)病毒性肝炎防治面臨哪些問(wèn)題和挑戰(zhàn)？

　　賈繼東：從預(yù)防角度看，我國(guó)乙肝預(yù)防做得比較好，在乙肝疫苗接種方面取得很大成績(jī)，整個(gè)人群乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性率由1992年的9.75%下降至2006年的7.18%，這幾年可能還在繼續(xù)降低，5歲以下人群HBsAg陽(yáng)性率已降低在1%之內(nèi)，提前達(dá)到WHO西太平洋地區(qū)的2017年防控目標(biāo)，這是非常好的一面。

　　另一方面，由于我國(guó)人口基數(shù)大，過(guò)去慢乙肝流行率高，現(xiàn)存的慢乙肝患者人數(shù)還是巨大的。慢乙肝患者至少是兩三千萬(wàn)，其中每年新發(fā)肝硬化近百萬(wàn)，肝癌約30萬(wàn)。對(duì)于這批巨大人群，若未接受有效治療，則將導(dǎo)致更多的治療花費(fèi)。相反，若經(jīng)過(guò)有效治療并穩(wěn)定在慢乙肝階段，則可減少肝硬化、肝癌發(fā)生率，不僅有助于改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，而且從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)講，也很合算。

　　然而，當(dāng)前我國(guó)并沒(méi)有針對(duì)病毒性肝炎治療的全國(guó)性策略，或者公共衛(wèi)生項(xiàng)目，再加之各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和醫(yī)保報(bào)銷政策的差異，導(dǎo)致乙肝治療率低，即使已經(jīng)接受治療的患者也沒(méi)有選擇國(guó)際公認(rèn)的最優(yōu)治療方案，使得治療效果大打折扣。因此，在今后若干年，乙肝疾病負(fù)擔(dān)不可能很快減少。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證明，有效的預(yù)防和治療方法+大規(guī)模的治療患者，才能降低疾病負(fù)擔(dān);單純有效的藥物而缺乏有效的組織動(dòng)員和醫(yī)保覆蓋，人群治療比例太低，也不可能很快降低疾病負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。這可能是我國(guó)面臨的問(wèn)題。

　　對(duì)于乙肝，我們不能把其當(dāng)成一個(gè)普通的疾病，而應(yīng)該從政府和宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)層面、發(fā)展穩(wěn)定的角度考慮，設(shè)立專門的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，或者專門的報(bào)銷政策和治療計(jì)劃，有計(jì)劃的根據(jù)輕重急緩，首先選擇最迫切需要治療的人群，迅速阻斷疾病進(jìn)展，再逐漸擴(kuò)大治療人群，從而經(jīng)過(guò)幾年或者幾十年的努力，真正把乙肝疾病負(fù)擔(dān)降低下來(lái)。

　　《論壇報(bào)》：最后，請(qǐng)您談?wù)勔腋沃委熛嚓P(guān)政策的推進(jìn)情況。

　　賈繼東：據(jù)悉今年全國(guó)兩會(huì)期間，參會(huì)代表也在積極議論和討論此事，國(guó)家也正在開展相關(guān)調(diào)研工作。但目前為止，相關(guān)政策還在醞釀和討論當(dāng)中。此外，國(guó)際社會(huì)和WHO也在積極協(xié)調(diào)和促進(jìn)這件事情。

　　我認(rèn)為，這件事情盡管是由政府主導(dǎo)，但也需要企業(yè)界的積極配合、民間團(tuán)體和整個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體以及其他非政府組織(NGO)等全社會(huì)的共同努力。

　　我們可以借鑒國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)政府談判等各種措施，達(dá)到：第一使患者盡快得到最好的治療藥物，第二能夠大幅度降低藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)政府能夠支付得起、企業(yè)也能得到應(yīng)有回報(bào)的多贏局面。

　　此外，像結(jié)核病、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)都具有國(guó)家層面的統(tǒng)一政策，而肝炎尚未出臺(tái)類似政策;并且我國(guó)新藥審批、定價(jià)和準(zhǔn)入、醫(yī)保政策制定等工作，分散在不同政府部門，因此很難協(xié)調(diào)并且形成高效統(tǒng)一的計(jì)劃。盡管大家都意識(shí)到新藥審批慢、藥物價(jià)格高、納入報(bào)銷難等問(wèn)題，但是又感到無(wú)從下手。

　　當(dāng)前，中國(guó)乙肝治療處在一個(gè)比較尷尬的境地，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療模式并不適合我國(guó)國(guó)情，而發(fā)展中國(guó)家使用的強(qiáng)制許可等藥品降價(jià)機(jī)制(如駁回某些專利注冊(cè)，并由指定國(guó)內(nèi)藥廠生產(chǎn)，從而大幅度降低藥品價(jià)格)等，也很難在我國(guó)廣泛采用。

　　中國(guó)社會(huì)正處在巨大變革期，醫(yī)療體制改革在逐年深入，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，最終形成政府主導(dǎo)，藥企、學(xué)術(shù)界、民間團(tuán)體協(xié)同發(fā)力的模式，是提高藥物可及性和可支付性從而減輕疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之本。