一表鑒別！哮喘、慢阻肺診治 10 要點

2018-04-12 來源：內(nèi)科護(hù)理標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：所以指南和共識都是推薦：首選口服潑尼松龍30~50mg或等效的其他激素（而不首選潑尼松，不知道你有沒有留意了這個細(xì)節(jié)）。潑尼松龍的療效跟潑尼松相當(dāng)，等效劑量相同，也即使是說潑尼松、潑尼松龍各5mg的抗炎作用是相同的。

1區(qū)別哮喘、慢阻肺

先看看定義怎么說

1.GOLD2017

慢阻肺：一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，其原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。

2.GINA2017

哮喘：以慢性氣道炎癥為特點的異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為隨時間和強度而變化的喘息、呼吸短促、胸悶、咳嗽，并伴有可變的氣流受限。

哮喘、慢阻肺的異同點鑒別要點如表1所示。

表1哮喘、慢阻肺的異同鑒別要點

（點擊圖片可查看大圖）

2哮喘、慢阻肺

用藥區(qū)別要牢記

1.吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）

（1）哮喘：ICS是哮喘治療的基石，推薦用于所有持續(xù)性哮喘患者；

（2）慢阻肺：

ICS可用于慢阻肺C組、D組癥狀持續(xù)加重患者，但有可能增加部分患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險；

用于長效支氣管擴張劑不能控制者；

某些患者（既往診斷ACO或血嗜酸性粒細(xì)胞增多患者），可能在聯(lián)合ICS中獲益。

2.支氣管舒張劑

（1）慢阻肺：支氣管舒張劑（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是慢阻肺的核心用藥；

（2）哮喘：SABA均按需使用，ICS/LABA是中重度哮喘/未控制哮喘的首選用藥。

3.長效膽堿能受體激動劑（LAMA）

（1）慢阻肺：LAMA地位突出，是慢阻肺B組、C組患者的首選治療方案，在D組中癥狀控制欠佳者可聯(lián)合LABA或LABA+ICS；

（2）哮喘：對于中高劑量的ICS/LABA難以控制的成人嚴(yán)重哮喘，可每日加用噻托溴胺LAMA（5μg，10μg）。

3哮喘、慢阻肺

癥狀表現(xiàn)大不同

圖1哮喘、慢阻肺的主要區(qū)別

另外，1995年，美國胸科學(xué)會（ATS）的COPD指南就定義了哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD和氣流阻塞，同時也認(rèn)識到不同癥狀的重疊。

近幾年的研究實驗表明，哮喘與慢阻肺重疊的這部分患者較單純發(fā)病患者急性發(fā)作的次數(shù)更多、生活質(zhì)量更差、死亡風(fēng)險更高。

2014年，GOLD和GINA聯(lián)合發(fā)布了題為：哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）的診斷，指出ACOS的特征是持續(xù)性氣流受限，同時具有與哮喘和慢阻肺相關(guān)的特征。

指南并就三者的診治提出了「5步法」：

1.病人患有慢性氣道疾病嗎？

慢性氣道疾病的特征包括：（1）慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染；（2）以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用吸入藥物治療史；（4）吸煙史；（5）職業(yè)危害暴露史。

2.成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合診斷

3.肺功能測定

其中指出肺功能測定可明確存在慢性氣流受限，但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面則價值有限。

4.初始治療

建議選擇「避輕就重」原則，即：

伴有哮喘癥狀的COPD患者中應(yīng)考慮更早的使用ICS治療；

伴有COPD的建議使用支氣管擴張劑或者支氣管擴張劑聯(lián)合ICS，不能單用ICS，當(dāng)然還包括其他治療策略如戒煙、肺康復(fù)、治療合并癥等。

5.轉(zhuǎn)診進(jìn)行專業(yè)性檢查（如果必要的話）

還是不清楚？那看看2012西班牙COPD指南怎么解釋ACOS：

在氣流阻塞的患者中，如具備符合3項主要標(biāo)準(zhǔn)中的2項或1項主要標(biāo)準(zhǔn)并2項次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

圖22012西班牙COPD指南的ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

在ACOS的治療上，指南明確提出ICS+LABA是基本治療，重度或極重度患者加用LAMA。

在今年GINA更新中建議使用「哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊」（ACO）術(shù)語代替以前的「哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征」（ACOS）。

ACO將不用于描述單一的疾病實體，而是與哮喘和COPD一樣，可能包括了由不同潛在機制所致的多種不同形式的氣道疾?。ū硇停?。

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哮喘急性發(fā)作時，家庭與社區(qū)應(yīng)如何處理？

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組在2018年初就發(fā)布了《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》。其實在2016年發(fā)布的《支氣管哮喘防治指南》中有不少篇幅是關(guān)于哮喘急性發(fā)作處理的，但學(xué)組認(rèn)為我國各級醫(yī)院的臨床醫(yī)生在哮喘急性發(fā)作的診斷和處理上仍有各種問題存在，嚴(yán)重影響了哮喘急性發(fā)作的救治水平，所以專門制定了本專家共識，旨在提高哮喘急性發(fā)作的救治水平。

一哮喘急性發(fā)作的定義和診斷

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，通常需要改變治療藥物。對于已經(jīng)確診哮喘的患者來說，要做出急性發(fā)作的診斷很簡單，相信每一個哮喘患者都有過急性發(fā)作，并且刻骨銘心。但如果既往沒有哮喘病史，這次發(fā)作是第一次出現(xiàn)，那么就需要做好鑒別診斷了。

不管是2016年指南還是2018年的專家共識，都在反復(fù)提醒我們：輕度和控制良好的哮喘患者也會發(fā)生嚴(yán)重的急性發(fā)作。

這段話的重要性在于警示人們：所有哮喘患者都應(yīng)該貼身隨帶急救藥，尤其是出遠(yuǎn)門的時候，因為你目前控制得好，不代表你不會有嚴(yán)重的急性發(fā)作，所以貼身帶急救藥至關(guān)重要。

二哮喘急性發(fā)作時，家庭與社區(qū)應(yīng)如何處理？

這是所有哮喘患者和社區(qū)衛(wèi)生人員都應(yīng)該掌握的救命知識。2016年版的哮喘指南指出：輕度和部分中度哮喘發(fā)作時可以在家庭中自我處理，效果不好時再去醫(yī)院治療。而2018年的專家共識則直接了當(dāng)告訴我們：在家庭與社區(qū)時如何處理，在院內(nèi)又如何處理?？梢娂彝ヅc社區(qū)的處理是急性發(fā)作治療的重要組成部分，也是首要環(huán)節(jié)。

事實上，輕中度急性發(fā)作的患者經(jīng)過家庭或社區(qū)治療可得到緩解。主要的治療措施為：重復(fù)吸入速效支氣管舒張劑或福莫特羅低劑量吸入激素聯(lián)合制劑。

（1）速效支氣管舒張劑以SABA（短效β2受體激動劑）為最常見的首選藥物，比如沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑等，這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時。每一個哮喘患者都應(yīng)該在家中常備/隨身攜帶這些急救藥，一旦哮喘急性發(fā)作，便可直接使用。哮喘急性發(fā)作時，使用SABA的初始劑量是2~4噴（吸入劑），每20分鐘吸入1次，癥狀越重使用的劑量越多。輕度急性發(fā)作可調(diào)整為3~4小時就噴2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時給6~10噴。

那你知道如何區(qū)分輕度、中度和重度發(fā)作么？共識用一張表就告訴我們了。

記住，在哮喘急性發(fā)作時，SABA是可以反復(fù)、重復(fù)使用的，事實上重復(fù)吸入SABA是急性緩解的關(guān)鍵，不要以為剛剛才吸完藥，再吸會不會沒有效果了，或者會不會增加不良反應(yīng)了。當(dāng)然，我們這里指的是急性發(fā)作時可重復(fù)使用，而在平時穩(wěn)定期間則不宜長期、單一、過量使用SABA，而應(yīng)該進(jìn)行哮喘的控制性治療（吸入糖皮質(zhì)激素等）。

（2）在家中自己治療或者去到社區(qū)衛(wèi)生所治療，除了SABA，我們還有別的藥物。其中一個是SAMA（短效抗膽堿能藥物），主要是異丙托溴銨（如異丙托溴銨氣霧劑），這類藥物也能舒張支氣管，但療效會比SABA弱，而且起效也較慢，大約要30分鐘才能起效。通常我們會聯(lián)合使用SABA和SAMA，雙箭齊發(fā)，舒張支氣管作用更佳。異丙托溴銨使用劑量為每次2噴，每6小時1次。我們可以分別單獨使用這兩個藥物，或者直接使用它們的復(fù)方制劑（如果家里面?zhèn)溆械脑挘?，那就是?fù)方異丙托溴銨氣霧劑（含有沙丁胺醇和異丙托溴銨）。也可以使用霧化制劑。

（3）除了擴張支氣管的這兩個藥，糖皮質(zhì)激素在急性發(fā)作處理中地位尤高。指南和共識都告訴我們：急性發(fā)作時，應(yīng)增加控制用吸入激素的劑量，至少為基礎(chǔ)量的2倍，最高劑量可達(dá)到布地奈德1600μg/天或等效的其他吸入激素，如果家中或社區(qū)有霧化條件的，那就霧化吸入布地奈德混懸液每次1~2mg，每日3次。如果通過吸入激素效果仍不好，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，那么應(yīng)該考慮使用全身激素。

這一點我想哮喘老病號都深有體會。所謂的全身激素，在家中或社區(qū)我們基本上是使用口服激素，比如口服潑尼松（強的松）。也許有人會懷疑，口服激素行么？起效時間會不會很長？這點可以放心，潑尼松的生理半衰期是60分鐘，所以口服潑尼松吸收會很快而且生物利用度高，與靜脈用激素效果類似。但應(yīng)該注意的是，潑尼松需經(jīng)肝臟代謝活化為潑尼松龍才有效，故肝功能不全者不宜應(yīng)用。

所以指南和共識都是推薦：首選口服潑尼松龍30~50mg或等效的其他激素（而不首選潑尼松，不知道你有沒有留意了這個細(xì)節(jié)）。潑尼松龍的療效跟潑尼松相當(dāng)，等效劑量相同，也即使是說潑尼松、潑尼松龍各5mg的抗炎作用是相同的。

（4）氧療。除了上述三種藥物，氧療是有幫助的，畢竟哮喘急性發(fā)作時都是缺氧的。有條件者可家庭氧療，依據(jù)SpO2調(diào)整吸氧濃度，維持SpO2在93%~95%就行了。