狼瘡性腎炎患者為什么要做腎穿？

2018-03-26 來源：北大人民醫(yī)院腎內(nèi)科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：絕大多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并的腎臟損害是狼瘡性腎炎，但仍有少數(shù)患者可以在系統(tǒng)性紅斑狼瘡基礎(chǔ)上合并其它腎小球腎炎，其診斷依賴腎穿刺病理檢查證實。

談到腎穿，很多病人都會有各種顧慮。畢竟腎穿刺一種有創(chuàng)傷性的檢查，狼瘡性腎炎的患者做腎穿刺有哪些必要？我們通過幾個例子給大家解釋一下。

首先，狼瘡性腎炎患者通過腎穿刺活檢可以協(xié)助明確診斷。

病例1：女性患者，36歲，溶血性貧血伴血小板減少，脫發(fā)，抗核抗體及抗雙鏈DNA抗體陽性，臨床診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。尿檢提示血尿、蛋白尿，尿蛋白定量2.6g/d。行腎穿刺活檢病理檢查提示為局灶增生性IgA腎病。

雖然系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷依賴臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，但是狼瘡患者合并腎臟損害時，是否是狼瘡性腎炎，需要依靠腎穿刺活檢病理檢查來證實。絕大多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并的腎臟損害是狼瘡性腎炎，但仍有少數(shù)患者可以在系統(tǒng)性紅斑狼瘡基礎(chǔ)上合并其它腎小球腎炎，其診斷依賴腎穿刺病理檢查證實。

其次，通過腎穿刺活檢病理檢查確定狼瘡性腎炎的治療方案。

病例2：女性患者，48歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎病史10年，腎功能不全5年。尿蛋白定量1.5g/d左右，血肌酐350-400umol/l?；颊卟∽円曰顒有詾橹鬟€是慢性病變?yōu)橹?，是否需要加強免疫抑制治療？腎活檢病理顯示患者病變?yōu)閺浡錾不岳钳徯阅I炎，部分活動性病變合并慢性病變。故給予積極免疫抑制治療，患者腎功能獲得一定程度改善。

通過腎臟病理檢查，可將狼瘡性腎炎根據(jù)不同病理表現(xiàn)分為六型：I型輕微病變性狼瘡性腎炎；II型系膜增生性狼瘡性腎炎；III型局灶狼瘡性腎炎；IV型彌漫性狼瘡性腎炎；V型膜性狼瘡性腎炎和VI型進展硬化性狼瘡性腎炎。根據(jù)病變活動程度又分為活動性病變（A）、活動性合并慢性病變（A/C）和慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕（C）。根據(jù)病變范圍又分為節(jié)段性病變（S）和球性病變（G）。不同的病理類型可能具有相似的臨床表現(xiàn)，難以通過臨床資料加以區(qū)別。而不同的狼瘡性腎炎的病理類型，可能需要選擇采取不同的治療方案。

第三，腎穿刺活檢病理檢查可協(xié)助發(fā)現(xiàn)許多單純依靠病史和實驗室檢查難以確定的病變。

病例3：女性患者，40歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，表現(xiàn)腎病綜合征伴血肌酐升高，溶血性貧血，血小板正常。腎穿刺病理檢查提示毛細血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎（IV-G（A））合并血栓性微血管病，需在充分免疫抑制劑治療基礎(chǔ)上給予血漿置換治療。

腎穿刺活檢病理檢查可協(xié)助發(fā)現(xiàn)許多單純依靠病史和實驗室檢查難以確定的病變。這些病變通常可能對治療的選擇和疾病的預(yù)后具有重要作用。例如，如出現(xiàn)較多的新月體形成、纖維素樣壞死等病變，需要進行大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療；如出現(xiàn)血栓性微血管病樣的病理改變，提示可能需要進行血漿置換治療等。

第四，適當時機的重復(fù)腎活檢對于及時準確判斷病情的變化情況及治療療效，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整具有重要作用。

病例4：女性患者，50歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎活檢診斷狼瘡性腎炎IV-G（A），給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，疾病完全緩解，近1月來出現(xiàn)血肌酐升高，尿常規(guī)、血常規(guī)及其它各項指標均正常。重復(fù)腎活檢提示狼瘡性腎炎III型合并急性腎小管損傷，考慮病毒感染相關(guān)。對癥治療后逐漸恢復(fù)。

病例5：男性患者，42歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎活檢診斷狼瘡性腎炎IV-G（A），給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，疾病完全緩解。2月前肺部感染，抗感染治療好轉(zhuǎn)后復(fù)查血肌酐進行性升高，尿常規(guī)、血常規(guī)及其它各項指標均正常。重復(fù)腎活檢提示狼瘡性腎炎IV-G（A/C）合并狼瘡相關(guān)性亞急性腎小管間質(zhì)腎病。重新給予足量糖皮質(zhì)劑量聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，患者腎功能逐漸恢復(fù)正常。

狼瘡性腎炎的重要特點是其可以隨著病情的發(fā)展和治療的起效發(fā)生病理分型的轉(zhuǎn)型。例如，當治療有效時，治療前的活動性狼瘡性腎?。↖II型或IV型）可以轉(zhuǎn)型為一些非活動性類型（II型或V型等）；隨著病程的延長，病變從單純活動性病變轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有圆∽兒喜⒙圆∽?，甚至單純慢性非活動性病變，或者進展為終末期硬化性病變（VI型）。治療過程中，臨床指標趨于好轉(zhuǎn)，準備調(diào)整為維持緩解治療藥物前重復(fù)腎活檢可以幫助醫(yī)生準確了解腎臟病變改善情況，決定是否可以進行治療方案的調(diào)整。上面兩個病例治療過程中出現(xiàn)相似臨床表現(xiàn)，但其病理診斷造成損傷的病因不同，治療原則也截然不同。

通過以上病例可以看出，腎穿刺活檢病理檢查以及適當?shù)闹貜?fù)腎活檢對于狼瘡性腎炎診斷和治療的重要性。