好多新進(jìn)入透析的患者關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題是：大夫，我多長(zhǎng)時(shí)間透一次析？一個(gè)月幾次？

　　當(dāng)聽(tīng)到每周至少3次，每次4個(gè)小時(shí)的答案時(shí)，大多數(shù)對(duì)此不太了解的患者的第一反應(yīng)就是：我去，未免透的太勤了吧！

　　而與之相反，很多透析室的“老油條”們，則把這個(gè)問(wèn)題看得不那么重要，今天家里來(lái)qie（三聲）了，明天得參加婚禮......總以各種理由或者縮短時(shí)間或者干脆不來(lái)了。

　　不禁要問(wèn)，到底是誰(shuí)規(guī)定的，尿毒癥患者得一周透三次，一次透四個(gè)小時(shí)呢？這個(gè)透析頻次是放之四海而皆準(zhǔn)的嗎？是不是還有別的什么透析頻次安排呢？

　　要回答這個(gè)問(wèn)題，就得把時(shí)間往前推n多年，看看這個(gè)透析頻次和時(shí)間的問(wèn)題經(jīng)歷了哪些變遷。

　　話說(shuō)，上個(gè)世紀(jì)60年代，真正現(xiàn)代意義上的血液透析剛剛開(kāi)始起步的時(shí)候，標(biāo)準(zhǔn)的透析時(shí)間是每次6-7個(gè)小時(shí)，每周3-4次。

　　那個(gè)時(shí)候，很多透析相關(guān)的問(wèn)題還沒(méi)有得到很好地解決。咱們現(xiàn)在司空見(jiàn)慣的中空纖維透析器，在那個(gè)年代還是個(gè)新鮮玩意，更多的是所謂的平板透析器神馬的。

　　抗凝劑的問(wèn)題也沒(méi)有很好的方案，肝素還是個(gè)非常昂貴的藥物。所以，那個(gè)年代，進(jìn)入終末期腎病的患者基本上沒(méi)有透很長(zhǎng)時(shí)間的。

　　但這個(gè)年代既然是起步年代，就少不了各種發(fā)明創(chuàng)造。

　　1966年，一個(gè)叫Brescia的哥們首創(chuàng)了手術(shù)做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，解決了血液通路的問(wèn)題；

　　1967年，Lipps發(fā)明了中空纖維透析器......這些咱們現(xiàn)在看似平常的不能再平常的東西在當(dāng)時(shí)可是具有革命性的、劃時(shí)代意義的。

　　進(jìn)入70年代，透析時(shí)間縮短到了4-5個(gè)小時(shí)/次，3次/周。制定這一透析模式的理論依據(jù)是通過(guò)大量的計(jì)算測(cè)定患者的Kt/v值來(lái)確定的。

　　這個(gè)年代末期，也就是文革結(jié)束之后，咱們國(guó)家正兒八經(jīng)意義上的血液透析事業(yè)才剛剛起步，比國(guó)外大概晚了20年左右。

　　聽(tīng)我們科的老前輩們講，最初的時(shí)候使用的還是平板型透析器呢，據(jù)說(shuō)現(xiàn)在倉(cāng)庫(kù)里還有，現(xiàn)在早就成老古董了。

　　80年代，在咱們大洋彼岸的米國(guó)，也出現(xiàn)了類似于咱們現(xiàn)在這種透析患者井噴式增多的現(xiàn)象，各家透析中心都出現(xiàn)了人滿為患、排不過(guò)班來(lái)的現(xiàn)象。

　　于是乎，部分的出于經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，米國(guó)專家們開(kāi)始琢磨短時(shí)透析。將每次透析時(shí)間縮短到2-3個(gè)小時(shí)，但同時(shí)，提高透析液流量和血流量，甚至為了多脫水，采取了高鈉透析的方式，鈉離子濃度甚至提高到160mmol/L。

　　這樣一來(lái)，每天透析排班可以多排上幾班，而且，從短時(shí)間看起來(lái)，透析患者似乎并沒(méi)有太多不適，死亡率神馬的也沒(méi)有明顯增多的趨勢(shì)......

　　呵呵，發(fā)明短時(shí)透析的專家們不禁為自己的聰明才智感到分外得意：既能保證患者的生命安全，又最大限度地提高了透析室的工作量和收入！多爽的一件事！

　　但是且慢！

　　1989年，一項(xiàng)關(guān)于透析患者長(zhǎng)時(shí)間生存率的調(diào)查顯示，米國(guó)的透析患者長(zhǎng)期生存率明顯低于采用標(biāo)準(zhǔn)透析時(shí)間的日本和歐洲。

　　這一結(jié)果無(wú)疑給了短時(shí)透析當(dāng)頭一棒。

　　現(xiàn)在看來(lái)，雖然短時(shí)透析對(duì)患者水和小分子溶質(zhì)的清除似乎與標(biāo)準(zhǔn)透析模式無(wú)太大差異，但由于過(guò)快速度的脫水，患者心血管功能往往會(huì)承受更大的壓力，而心血管意外是維持性透析患者死亡的首要原因。

　　再加上，短時(shí)透析對(duì)患者磷酸鹽的清除明顯不夠，由此導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)問(wèn)題都會(huì)明顯影響患者的預(yù)后。

　　當(dāng)然，前面說(shuō)的各種模式背后，都有著非常深的理論基礎(chǔ)，絕非一拍腦袋就出來(lái)的。感興趣的童鞋們可以翻翻書(shū)自己看看。

　　做為科普性質(zhì)的本文，就不做過(guò)多闡釋了。

　　所以，之后的發(fā)展過(guò)程中，逐步地確立了4小時(shí)/次，3次/周的透析頻次了。因?yàn)檫@一模式基本上能夠同時(shí)滿足絕大多數(shù)患者透析充分性和保證透析室正常運(yùn)轉(zhuǎn)的“雙贏”要求。

　　完了？

　　沒(méi)完呢！

　　進(jìn)入90年代，尤其是二十一世紀(jì)之后，透析患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，靠透析存活十年二十年的跟玩似的，透三十年的也大有人在，世界紀(jì)錄貌似是一個(gè)日本老太太，都透了四十多年了，還挺好的。

　　所謂“飽暖思淫欲”......呃......有點(diǎn)比喻不當(dāng)哈，反正就那意思吧，最初的透析僅僅相當(dāng)于解決了溫飽問(wèn)題，這個(gè)時(shí)候，患者的要求就更高了，我不光要活著，還要活得更好，活得有質(zhì)量，我要工作，我要結(jié)婚，我要生孩子，我要過(guò)跟健康人基本上沒(méi)有差異的生活?。?！

　　來(lái)自患者的要求必然是我們要努力的方向。但，攔在這個(gè)問(wèn)題前面的攔路虎是啥？

　　水、溶質(zhì)清除、貧血、高血壓......這些問(wèn)題我們現(xiàn)在都基本上能夠很好的解決了，唯一通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)透析不能解決的是什么問(wèn)題呢？對(duì)了，鈣磷代謝紊亂。

　　有研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)透析患者高磷血癥發(fā)生率非常之高。其他地方不清楚，在我們血透中心，幾乎80%以上的患者都有高磷血癥。

　　而我們知道，目前臨床上控制高磷的方法無(wú)非是口服磷結(jié)合劑。原來(lái)用的含鋁的磷結(jié)合劑，因?yàn)殇X中毒的原因早就不是常規(guī)使用的了；

　　鈣劑，如醋酸鈣、碳酸鈣，現(xiàn)在是最主要的磷結(jié)合劑，可對(duì)于很多同時(shí)高磷高鈣的患者來(lái)說(shuō)，用鈣劑反而會(huì)加重血管鈣化的進(jìn)程，也限制了其應(yīng)用；鑭制劑、司維拉母，這些藥物在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有（費(fèi)森尤斯卡比好像有碳酸鑭了？）；

　　號(hào)稱能夠替代甲狀旁腺切除術(shù)的鈣敏感受體模擬劑“西那卡塞”咱也沒(méi)有，還齁貴！這可咋整？

　　法國(guó)的一個(gè)透析中心為解決這個(gè)問(wèn)題提供了另一個(gè)思路。這個(gè)中心就是大名鼎鼎的Tassin中心。

　　這個(gè)中心采取的透析模式是所謂的“夜間長(zhǎng)時(shí)透析”，即每晚透7-8個(gè)小時(shí)，每周3次。

　　在這種模式下，磷的清除的問(wèn)題得到了很好的解決，他們的病人對(duì)飲食沒(méi)有任何限制，即使這樣，高磷血癥發(fā)生率還是非常低。

　　同時(shí)，在這種模式下，患者血壓、貧血等問(wèn)題也解決的非常完美，高血壓藥物服用率幾乎為0，促紅素的使用量也降低到最低限度。

　　為啥延長(zhǎng)透析時(shí)間之后，各種我們認(rèn)為很難解決的問(wèn)題都得到了解決呢？不用那些高深的理論思考也能想明白。

　　咱們的透析不就是替代患者腎臟的功能么？

　　但與自身腎臟24小時(shí)為您打工不同，咱們的透析是“鐘點(diǎn)工”，每周定期打掃幾次衛(wèi)生而已。那么，延長(zhǎng)這個(gè)“鐘點(diǎn)工”的工作時(shí)間，肯定是有很大的好處呀。

　　從理論上講，如果能夠做到24小時(shí)×7天的透析治療，是最大程度上模擬腎臟功能的，但這肯定不現(xiàn)實(shí)。

　　國(guó)內(nèi)已經(jīng)有很多家單位也在開(kāi)展這種新的透析模式了，據(jù)筆者了解，上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院以及蘇州某醫(yī)院在這方面已經(jīng)走在了全國(guó)的前列。

　　相關(guān)文章已經(jīng)發(fā)表了一些，大家可以找一找。

　　但是，開(kāi)展這項(xiàng)工作的阻力也是顯而易見(jiàn)的。醫(yī)保政策是否支持、血透室工作人員的排班、透析過(guò)程中治療劑量什么的，都是很大的問(wèn)題。

　　一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，我從一些途徑對(duì)蘇州某醫(yī)院實(shí)行的這種透析模式有了大概了解。

　　醫(yī)保問(wèn)題：所有采取夜間透析的患者都是自費(fèi)，規(guī)避了該問(wèn)題，而且收費(fèi)不菲哦！1200元/次。普通家庭肯定承受不起，至于大老板么，小意思，灑灑水了！

　　醫(yī)護(hù)人員排班問(wèn)題：?jiǎn)为?dú)排一班，相當(dāng)于開(kāi)出租車的夜班司機(jī)，加班費(fèi)300元/晚，下班拿現(xiàn)金......好有誘惑力哦！

　　透析參數(shù)設(shè)定問(wèn)題：透析液流量300ml/min，血流量180-200ml/min，心血管影響更小，透析更為平穩(wěn)。

　　抗凝劑使用問(wèn)題：適當(dāng)減量，低分子也追加劑量。

　　呃……問(wèn)題還真不少，至少在我們透析中心，想開(kāi)展這項(xiàng)業(yè)務(wù)還有待時(shí)日……能先把每周3次，每次4個(gè)小時(shí)的工作做好就不錯(cuò)了。畢竟還有不少患者每周只能透2次，甚至更少呢……