半夏瀉心湯治療“痞”證病機分析

　　半夏瀉心湯是《傷寒論》經(jīng)典方劑，出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中用之，宜半夏瀉心湯。”原方組成為半夏、黃芩、人參、干姜、黃連、甘草、大棗，用于治療傷寒誤下所致的“心下痞”證。

　　后世醫(yī)家對瀉心湯治療痞證記載頗多，金·成無己于《傷寒明理論》中提出瀉心湯病機為“胃氣空虛，客氣上逆”，認為半夏瀉心湯具有“中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，痞消熱已”之功。清·柯琴在《傷寒附翼》中提出半夏瀉心湯證的病機是“寒熱之氣互結心下”，認為半夏瀉心湯所治之“痞”證，乃傷寒誤下，脾胃之陽受損，外邪由表及里，陷而為熱，寒熱錯雜，結于中焦，郁于胸中，而致氣機痞塞。汪琥在《傷寒論辨證廣注》中提出半夏瀉心湯病機為“濕熱不調(diào)，虛實相伴之痞”。

　　吳老汲取歷代醫(yī)家之經(jīng)驗，認為半夏瀉心湯的病機應以脾胃病辨證思維為法，脾胃位于中焦，為后天之本、氣血生化之源、氣機升降之樞紐，是氣血津液運化的主要場所。脾胃健運，則升降有序，氣血充足，燥濕相濟，陰陽互調(diào)；若脾胃受損，則升降失常，納運失司，氣血不和，清濁不分，陰陽失常，百病由生。瀉心湯全方配伍，辛開苦降，瀉而不傷正，補而不滯，使脾胃調(diào)和，氣機暢達，升降復職，清濁歸本，是仲景專為傷寒誤下，外邪侵襲，寒熱互結于心下之痞證而設。吳老認為其病機不單單局限于痞證，也可用于病機為寒熱錯雜、虛實夾雜的多種臨床疾病。

　　半夏瀉心湯實驗研究

　　瀉心湯配伍經(jīng)典，療效顯著，許多醫(yī)家常用本方加減治療多種胃腸道疾病，如消化性潰瘍、胃食管反流病、慢性胃炎等，以及失眠、惡性口瘡、妊娠惡阻等疾病，并進行了諸多現(xiàn)代藥理及實驗研究，豐富了瀉心湯的治療理論。姜惟等發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可通過增強SOD活力，阻斷或減輕組織的脂質(zhì)過氧化酶反應，從而減少自由基對胃黏膜的損傷，起到保護胃黏膜作用。潘雨薇等發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可能與調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)及腦腸肽的表達有關，下調(diào)胃潰瘍面的表達。半夏瀉心湯對胃腸的蠕動功能有雙向調(diào)節(jié)作用，能顯著抑制新斯的明引起的腸蠕動亢進，增強注射腎上腺素引起的腸蠕動抑制。張艷等發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯及其拆方各組都能在一定程度上阻斷、逆轉實驗大鼠胃癌前病變發(fā)展。莫莉認為半夏瀉心湯對幽門螺桿菌有明顯修復作用。吳忠祥等研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可通過上調(diào)感染Hp小鼠機體血清表皮生長因子含量而實現(xiàn)對胃黏膜保護作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為半夏瀉心湯能夠增加膽汁流量、降低血清膽紅素含量，有鎮(zhèn)痛和明顯的利膽作用。宋憶菊等研究表明本方能增加小鼠脾臟指數(shù)，提高抗體生成滴度和吞噬能力，提示對機體免疫功能具有明顯的增強作用，且主要表現(xiàn)在體液免疫方面。

　　驗案舉隅

　　3.1胃食管反流

　　蘇某，男，62歲，因進食辛辣食物6日前出現(xiàn)反酸，噯氣，呃逆，呃呃連聲，行胃鏡檢查示：食管黏膜下端充血水腫糜爛，診斷為反流性食管炎。前醫(yī)曾行針灸及藥物治療乏效，特前來吳老門診診治，現(xiàn)呃逆、呃呃連聲，反酸，胸骨后燒灼感，脘腹脹滿、噯氣，口干苦，舌淡胖有齒痕，苔黃厚膩舌根尤是，脈沉弦。治療以辛開苦降、降逆止呃。處方：黨參10g、生半夏12g、干姜6g、黃芩12g、黃連12g、旋覆花15g、代赭石15g、甘草3g?；颊叻?劑后諸癥大減，已無呃逆，反酸及燒灼感減輕，上方加減，繼續(xù)調(diào)理月余，癥狀消失。

　　按：辛開苦降法屬中醫(yī)治療八法中“和”法與“消”法的范疇，是將辛熱與苦寒兩種藥性截然不同的作用，用以治療臟腑功能失調(diào)、氣機逆亂、升降失常、寒熱錯雜的病證中，側重點在于調(diào)理氣機。此法始于《內(nèi)經(jīng)》，廣泛應用于《傷寒論》《金匱要略》，后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)揮而漸臻完善。本病的發(fā)生主要與脾胃有關。食管為胃受納之通道，以下行為順，胃主受納，為水谷之海。脾主運化，為氣血生化之源。兩者互為表里，共司水谷之消化、吸收以及輸布精微，以滋養(yǎng)四肢百骸。脾氣主升，胃氣主降，一升一降，相輔相成，則精微四布，津液充潤。若飲食不節(jié)、情志不遂、外邪侵襲等損傷脾胃，則影響脾胃功能，氣機升降失常。本病的基本病機為脾胃升降失常，中焦氣機阻滯不暢。各種誘因引起脾胃內(nèi)傷，肝氣郁結，郁而橫逆克土，升降失常，胃氣不降，濁氣上逆，胃十二指腸內(nèi)容物不得下行，反流入食管而發(fā)病。

　　3.2慢性腹瀉

　　喻某，女，40歲，慢性泄瀉2年，腹部脹滿不適，大便不凈感，飲食稍有不慎則泄瀉加重，口干口臭，舌淡苔薄黃，脈沉細。治療以辛開苦降，健脾清熱。處方：太子參10g、生姜3g、黃芩10g、黃連10g、半夏10g、山藥12g、麥冬12g、白芍15g、蒲公英20g、甘草3g。服用7劑后癥狀明顯緩解，上方加減，加服月余。隨訪數(shù)月，未再發(fā)作。

　　按：泄瀉的發(fā)生，主要責之于脾胃虛弱，主要病理因素為濕，主要病變臟腑在脾胃及腸道。脾主運化，大小腸主傳導化物，為脾主運化之延續(xù)；若脾運失常，腸道泌別清濁失司，混雜而下，發(fā)為泄瀉；正如《醫(yī)宗必讀》中所說“無濕不成瀉”，泄瀉基本病機為脾虛、濕盛，濕性黏膩，易化熱、生痰，所謂無形之熱易清，黏膩之濕難除；辛溫開郁，苦降燥濕中焦?jié)駸嶂C，應注意濕重于熱、熱重于濕或濕熱并之，酌情選取藥物，不可過用寒涼藥物，以防直折脾陽，冰伏濕邪。臨證宜把握病變關鍵，掌握先后緩急，攻補時機，切不可澀補太過，以致閉門留寇。但應注意久瀉尤其是平素體虛者，雖虛象明顯，應遵循補而不過的原則，臨床治療應直指病機，不拘泥于一方一藥，活方活用。