強迫癥狀（OCS）與精神病性癥狀有時難以鑒別，進而造成誤診。此外，一些抗精神病藥可能誘發(fā)或加重強迫癥狀，如氯氮平。
CaseReportsinPsychiatry報告了一例原始診斷為分裂情感性障礙的42歲男子：該患者使用氯氮平治療其「暴力妄想」，卻導(dǎo)致癥狀惡化，并產(chǎn)生了自殺觀念。針對患者的侵入性思維進行探討，發(fā)現(xiàn)該癥狀存在強迫及反強迫的矛盾沖突，明確引發(fā)了不安感，而患者并無真正的精神病性癥狀，遂推翻原診斷，重新診斷為強迫癥（OCD）。減停氯氮平后，患者侵入性思維顯著減少，未出現(xiàn)精神病或不良事件。
雖然OCD與精神病性障礙之間存在重疊現(xiàn)象，但氯氮平及其他抗5-HT型抗精神病藥可能與OCS出現(xiàn)或惡化有關(guān)。本例患者的強迫觀念被誤診為精神病性障礙，導(dǎo)致其原發(fā)精神障礙未接受充分治療，強調(diào)了強迫癥狀披上精神病性「外衣」的可能性。
病例
患者男，42歲，既往罹患分裂情感性障礙、高脂血癥及消化道反流病，因繼發(fā)涉及性、殺人及自殺的侵入性想法入住精神科病房。患者20年前曾因相似癥狀住院，但當(dāng)時抑郁癥狀最為突出，因而被診斷為單相抑郁癥。此后數(shù)年里，病歷記載患者存在「與污染有關(guān)的偏執(zhí)及妄想」，并且持續(xù)報告有侵入性暴力想法，進而被診斷為分裂情感性障礙，并在此后十年中以抗精神病藥作為主要治療方式。
患者既往使用過的抗精神病藥物包括阿立哌唑、奧氮平、魯拉西酮及喹硫平，所有藥物均未充分改善癥狀，或出現(xiàn)了不良事件。據(jù)病歷記載，氟哌啶醇聯(lián)合氟伏沙明治療達到了部分改善。過去20年里抗抑郁藥也間斷用于控制情緒癥狀。用藥史中，相對劑量最高的抗抑郁藥是帕羅西汀60mg，用藥期間患者的侵入性思維有所改善，后因副作用而被限制使用，減藥后暴力侵入性思維有所惡化。
多年門診抗精神病藥物應(yīng)答不佳后，醫(yī)生開始使用氯氮平治療上述「難治性精神病性癥狀」。然而，隨著氯氮平逐步滴定至400mg，患者的侵入性思維明顯惡化，并繼發(fā)抑郁心境、焦慮、自殺觀念，最終入住我院。
此時，醫(yī)療團隊發(fā)現(xiàn)，患者的侵入性思維持續(xù)存在，明顯不必要且自相矛盾，提示強迫觀念的可能；患者壓抑或忽略這些思維的努力是徒勞的，并導(dǎo)致了明顯的焦慮及痛苦。
進一步回顧家族史，患者的母親和一個姨媽患囤積障礙，一個表親患OCD?；颊叩膹娖扰c物質(zhì)藥物使用及其他精神障礙無關(guān)，故診斷為OCD。診斷后患者得到了妥善處理，啟用目標劑量為80mg的氟西汀治療；氯氮平緩慢滴定減量，以避免副作用。
患者侵入性思維幾乎消失，并安然出院。然而，患者的門診醫(yī)生在隨后數(shù)月中將氯氮平增量至700mg，患者的侵入性思維惡化并再次住院。入院時血清氯氮平及去甲氯氮平水平分別為453及464ng/mL。鑒于與OCS的關(guān)聯(lián)，氯氮平在約2周內(nèi)迅速滴定減量并停用，未出現(xiàn)膽堿能綜合征、緊張癥、5-HT綜合征、停藥癥狀等不良反應(yīng)。此外，基于DSM-5標準，患者未曾出現(xiàn)真正的精神病性癥狀，遂推翻了分裂情感性障礙的原始診斷。
審查用藥記錄并與患者討論后，確定此前氟伏沙明治療并未達到足量，遂啟動氟伏沙明治療，并在氯氮平洗脫后增量至200mg。鑒于癥狀較為嚴重，同時聯(lián)用低劑量阿立哌唑輔助治療。隨后患者侵入性思維消失，心境改善，未出現(xiàn)精神病性癥狀，好轉(zhuǎn)出院。此后患者開始接受一名OCD專家診治，采用暴露及預(yù)防療法繼續(xù)治療其OCD。
患者因殘留強迫癥狀仍存在抑郁及焦慮癥狀，后將氟伏沙明改為氯米帕明治療。最后一次接受OCS門診治療時的氯米帕明劑量為150mg?；颊叩诙纬鲈汉?，近一年內(nèi)未被再次診斷為分裂性情感障礙或其他精神病性障礙。
討論
OCD患者的癥狀表現(xiàn)各異。根據(jù)定義，其特征為強迫觀念（即復(fù)發(fā)性/持續(xù)性的想法、沖動、侵入性及不必要的想法），通常伴有強迫行為（即強迫觀念下的重復(fù)動作/行為）。多數(shù)OCD患者同時存在強迫觀念及沖動，但并非診斷所必需；強迫觀念和/或沖動需花費大量時間，或引起具有臨床意義的顯著痛苦。精神病樣體驗在OCD患者中的報告率高達41%，特別是存在明顯抑郁及焦慮情緒時；癥狀的高變異性使OCD的診斷更加困難。據(jù)估計，25%的OCD患者企圖自殺，將近半數(shù)患者存在自殺觀念。針對OCD的準確識別及恰當(dāng)治療是降低發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵。
本病例中，分裂情感性障礙的診斷并不能解釋患者侵入性思維的特征?；颊叩那秩胄韵敕ㄔ谧畛醣灰暈橥?，但并不明確是否存在獨立于OCS的任何精神病性癥狀?；颊叩膹?fù)發(fā)性危險觀念并不像廣泛性焦慮障礙中關(guān)注現(xiàn)實質(zhì)量，也不像PTSD中存在重復(fù)體驗的感受。
患者曾經(jīng)的MDD是OCD的常見合并癥，發(fā)生率約為41%。另外，30%的精神分裂癥患者同時符合OCD的診斷標準。
與原發(fā)精神障礙的相關(guān)強迫觀念癥狀存在重疊時，OCD的診斷頗具挑戰(zhàn)性。OCD患者應(yīng)盡量避免使用氯氮平。人們尚需進一步開展研究，以了解抗5-HT抗精神病藥與OCS之間的關(guān)聯(lián)。
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健客價： ￥13適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥、強迫性神經(jīng)癥、伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙、社交恐怖癥/社交焦慮癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)
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健客價： ￥13本品不僅對精神病陽性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型，對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。
健客價： ￥42適用于治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說明書。
健客價： ￥48用于治療各種抑郁狀態(tài)。也常用于治療強迫性神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥。
健客價： ￥24(1)對興奮躁動、幻覺妄想、思維障礙及行為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。(2)止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價： ￥13治療各種類型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對日?；顒尤狈εd趣和愉悅感，食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見的強迫癥：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象，從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短
健客價： ￥75抑郁發(fā)作，強迫癥，精神性貪食癥，可作為心理治療的補充，用于減少貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價： ￥22適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型，對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀。
健客價： ￥27.5主要用于抑郁癥，亦可用于治療強迫癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價： ￥26用于治療難治性精神分裂癥，詳見說明書。
健客價： ￥56用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強迫癥的二年時間內(nèi)，依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價： ￥23舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強迫癥二年的時間內(nèi)，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價： ￥241、對興奮躁動、幻覺妄想、思維障礙及行為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。2、止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價： ￥131、對興奮躁動、幻覺妄想、思維障礙及行為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。 2、止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價： ￥16
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