如前所述，抑郁癥患者若癥狀改善不足，無法耐受治療中出現(xiàn)的不良反應，或用藥期間病情復發(fā)，則可能需要調(diào)整抗抑郁治療方案。無論是上述哪種原因，醫(yī)生都必須與患者進行有效的溝通，對某些陷阱加以提防，以確保這一過程得以順利進行。

一、有效溝通

1.治療目標

成功調(diào)整抗抑郁治療的關鍵之一，在于醫(yī)患圍繞治療目標進行有效的溝通。醫(yī)生應基于循證學證據(jù)給出現(xiàn)實的目標并與患者交流，而患者則需要明確自己心目中成功的抗抑郁治療是怎樣的。

之所以強調(diào)治療目標，是因為醫(yī)生的抗抑郁治療重點往往與患者自身的關注點存在一定出入。例如，Zimmerman等開展了一項關于抑郁癥治愈的問卷調(diào)研，共有535名抑郁癥患者完成了問卷。結果顯示，在定義抑郁癥的「治愈」時，更多的抑郁癥患者將以下五個因素視為「非常重要」：

「精神健康狀況積極向上」（77.3%）

「感覺是平時的自己」（75.6%）

「功能水平恢復正?！梗?4.3%）

「感覺能控制自己的情緒」（71.9%）

「能參與及享受人際關系」（70.7%）

很多醫(yī)生最為關心的「抑郁癥狀的消失」僅排在第六位（70.6%）。一方面，醫(yī)生在努力減少及消除抑郁癥狀，旨在幫助患者獲得治愈；另一方面，抑郁患者更想要的可能是一種積極的主觀體驗及功能水平的恢復，而不僅僅是癥狀的消失。因此，患者理解醫(yī)生的良好初衷及其對治療的預期，醫(yī)生真正體會患者的治療目標，對于治療成功至關重要。

2.治療偏好

美國精神醫(yī)學學會（APA）建議，醫(yī)生應主動傾聽患者的治療偏好，并將其整合進入治療方案，以建立和鞏固治療聯(lián)盟。

圖1不同偏好的患者接受不同治療時的治愈率

如圖1所示，Kocsis等發(fā)現(xiàn)，盡管藥物治療與心理治療的抗抑郁療效總體相當，但接受到自己喜歡的治療方式的患者治療效果更好。例如，傾向于用藥的患者若接受抗抑郁藥治療，其治愈率為45.5%，而接受心理治療者僅為22.2%。這一效應在傾向于心理治療的患者中更為明顯：這一人群使用心理治療的治愈率達50%，而使用抗抑郁藥時僅為7.7%。

上述研究強調(diào)，醫(yī)生在選擇治療方案時，應讓患者明確感受到自己的偏好得到了重視。然而，醫(yī)生也不能一味迎合患者，必須有自己的判斷，且應針對各種治療方式的潛在副作用開展患者宣教。

3.對治療的期待

「希望」對于抑郁癥患者而言意義重大。Krell等開展了一項小規(guī)模研究，旨在探討患者治療前的心態(tài)如何影響抗抑郁藥治療的效果。結果顯示，預期治療「會非常有效」的患者的有效率高達90%，而預期治療「估計有點兒效果」的患者僅為30%。然而，醫(yī)生必須確保患者對療效的期待與現(xiàn)階段臨床所掌握的客觀事實相匹配，尤其是明顯感覺到患者過度樂觀時。

與之相對應的是，醫(yī)生還需要發(fā)現(xiàn)患者對治療的負性情緒，如無望感。一項研究探討了無望感對312名抑郁癥患者病情康復的影響，這些患者接受了為期8周的氟西汀治療。研究者在調(diào)整基線抑郁嚴重度后發(fā)現(xiàn)，基線Beck無望感量表得分較高的患者治療無效的比例也更高，結果具有統(tǒng)計學意義。

二、提防陷阱

1.增效治療

聯(lián)用多種藥物，包括在抗抑郁藥的基礎上聯(lián)用增效藥物，或多種抗抑郁藥聯(lián)合治療時，都必須考慮藥物相互作用。在一些人看來，藥物相互作用僅僅包括那些可能造成嚴重甚至致命后果的情況；然而事實上，很多患者之所以出現(xiàn)療效不佳或藥物副作用，正是由于藥物之間發(fā)生相互作用，對血藥濃度造成了影響。具體而言：

抗抑郁藥與增效藥物聯(lián)用時，細胞色素P450單氧化酶系（CYP）需加以考慮。例如：

氟西汀或帕羅西汀均可抑制CYP2D6，阿立哌唑與上述兩種藥物聯(lián)用時劑量應減半。

卡馬西平可誘導CYP3A4，阿立哌唑與該藥聯(lián)用時劑量應加倍。

與CYP3A4抑制劑聯(lián)用時，喹硫平應使用較低劑量。

奧氮平對CYP1A2的代謝能力較敏感，與氟伏沙明等CYP1A2抑制劑聯(lián)用時應降低劑量，與卡馬西平等CYP1A2誘導劑聯(lián)用時應提高劑量。

與CYP2D6或CYP3A4強抑制劑聯(lián)用時，依匹哌唑劑量應減半；若患者已知為CYP2D6慢代謝者，或同時使用CYP3A4強效或中效抑制劑時，依匹哌唑的劑量應減為原先的四分之一。

2.抗抑郁藥聯(lián)合治療

抗抑郁藥聯(lián)用總體較為安全。然而，安非他酮與其他抗抑郁藥聯(lián)用時，需關注與CYP2B6及CYP2D6相關的相互作用風險；使用米氮平時，需關注CYP3A4；使用多種5-HT能抗抑郁藥時，需警惕5-HT綜合征的風險，該綜合征可能致命。若患者的特定CYP同工酶屬于超快代謝或慢代謝型，情況則更為復雜，遺傳藥理學檢測或可提供幫助。

3.更換抗抑郁藥

盡管不具有成癮性，但SSRIs在停藥時也可出現(xiàn)停藥綜合征，尤其是快速減停半衰期較短的抗抑郁藥（如帕羅西汀、文拉法辛等）時。常見停藥癥狀包括頭暈、失眠、緊張不安、激越等。Rosenbaum針對220名抑郁癥治愈患者開展了一項為期4周的研究，觀察停用抗抑郁藥時的反應；結果顯示，可能得益于自身及活性代謝產(chǎn)物較長的半衰期，氟西汀組的停藥癥狀顯著少于舍曲林及帕羅西汀組（P<0.001）。

然而，停藥過程中出現(xiàn)的不良事件不一定是停藥反應，還有可能是藥物本身的作用，以及癥狀的惡化，需加以鑒別。停藥期間出現(xiàn)的體征及癥狀量表（Discontinuation-EmergentSignsandSymptomsscale）有助于醫(yī)生更準確地鑒別停藥癥狀。

換藥期間，5-HT綜合征及高血壓危象的風險同樣需要留意。5-HT綜合征患者常存在以下癥狀中的至少3個：精神狀態(tài)改變、激越、肌陣攣、反射亢進、發(fā)熱、顫抖、多汗、共濟失調(diào)及腹瀉，伴有或不伴有高血壓。大部分5-HT綜合征病例中，患者在單胺氧化酶抑制劑（MAOI）的基礎上聯(lián)用了SSRIs、TCAs甚至是某種非處方藥。由于氟西汀的活性代謝產(chǎn)物半衰期較長，部分患者可能達到14天，使用該藥的患者尤其需要警惕5-HT綜合征風險。

此外，一些藥物具有「隱藏」的5-HT-NE再攝取抑制效應，如齊拉西酮、喹硫平，使用這些藥物時也應保持警惕。

三、結論

與其他醫(yī)療干預一樣，抗抑郁治療并不總是一帆風順的。早期識別那些需要調(diào)整治療的抑郁癥患者，并及時給予干預，有助于提高患者獲得及維持治愈的幾率。對患者的病情保持動態(tài)關注，規(guī)律使用標準化量表，重視復診，提高醫(yī)患溝通質(zhì)量，對于治療成功至關重要。若治療效果不盡如人意，患者的病史及基因型等應納入考慮，以指導醫(yī)師采用增效治療、聯(lián)合治療及換藥等措施。