首發(fā)精神分裂癥何時(shí)停藥更安全

2018-05-29 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：若想更準(zhǔn)確地評(píng)估抗精神病藥的最佳治療時(shí)長(zhǎng)，需針對(duì)大規(guī)模的患者樣本開(kāi)展至少10年的隨訪。鑒于此類(lèi)隨機(jī)對(duì)照研究幾乎不可能開(kāi)展，使用大型電子數(shù)據(jù)庫(kù)的觀察性研究成為探討這一課題唯一現(xiàn)實(shí)可行的途徑。

本項(xiàng)橫跨20年的全國(guó)性隨訪研究顯示，對(duì)于首發(fā)精神分裂癥患者而言，停藥前抗精神病藥維持治療的時(shí)間越長(zhǎng)，停藥后治療失敗的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越高，即此時(shí)停藥越「虧」。

停藥后，首發(fā)精神分裂癥治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)似乎不隨時(shí)間的推移而降低。一旦開(kāi)始用藥，至少在8年內(nèi)，并沒(méi)有任何一個(gè)停藥時(shí)間點(diǎn)稱(chēng)得上安全。如果抗精神病藥已使用多年，此時(shí)停藥有風(fēng)險(xiǎn)，務(wù)必謹(jǐn)慎。

在群體層面上，長(zhǎng)期堅(jiān)持使用抗精神病藥對(duì)大部分首發(fā)精神分裂癥患者是有利的。

按照一般的觀點(diǎn)，精神分裂癥首次發(fā)作后，病情穩(wěn)定者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間的推移呈下降趨勢(shì)；通俗地講，只要患病后挺過(guò)最初幾年，之后就越來(lái)越「安全」了。很多治療指南也建議，首發(fā)精神分裂癥患者抗精神病藥?kù)柟叹S持治療的時(shí)長(zhǎng)為1-5年，且應(yīng)盡可能避免長(zhǎng)期暴露于抗精神病藥。然而，這一觀點(diǎn)仍缺乏實(shí)質(zhì)性證據(jù)。

若想更準(zhǔn)確地評(píng)估抗精神病藥的最佳治療時(shí)長(zhǎng)，需針對(duì)大規(guī)模的患者樣本開(kāi)展至少10年的隨訪。鑒于此類(lèi)隨機(jī)對(duì)照研究幾乎不可能開(kāi)展，使用大型電子數(shù)據(jù)庫(kù)的觀察性研究成為探討這一課題唯一現(xiàn)實(shí)可行的途徑。

研究簡(jiǎn)介

一項(xiàng)4月6日在線發(fā)表于《美國(guó)精神病學(xué)雜志》（影響因子14.176）的研究中，瑞典卡羅林斯卡研究所等機(jī)構(gòu)的研究者使用來(lái)自芬蘭全國(guó)性出院登記數(shù)據(jù)庫(kù)的前瞻性數(shù)據(jù)，納入了1996-2014年間該國(guó)首次因精神分裂癥入院的全部患者，旨在分析這一群體治療失敗風(fēng)險(xiǎn)與抗精神病藥維持治療時(shí)長(zhǎng)的關(guān)系。

簡(jiǎn)言之，研究者根據(jù)患者出院后的用藥時(shí)長(zhǎng)將這些患者分為堅(jiān)持用藥者（n=4,217）及停藥者；停藥者中，維持治療時(shí)間為0（即出院后立即停藥）、＜1年，1-＜2年，2-＜5年及≥5年（中位用藥時(shí)長(zhǎng)為7.9年，四分位距5.8–10.4年）的人數(shù)分別為3217、1,019、284、274及137人。研究者針對(duì)各停藥組匹配了相同時(shí)段內(nèi)堅(jiān)持用藥的患者作為對(duì)照，采用復(fù)合指標(biāo)即精神科再入院及死亡定義治療失敗，并使用多變量Cox回歸分析比較了各停藥組與匹配對(duì)照在隨訪期內(nèi)治療失敗的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

本項(xiàng)研究隨訪橫跨20年，截止至2015年12月31日。具體研究方法詳見(jiàn)原文。

研究結(jié)果

隨訪期間，堅(jiān)持用藥者的中位隨訪時(shí)間1.1年，治療失敗率為34.3%；立即停藥者中位隨訪時(shí)間為1.3年，治療失敗率為56.5%。

圖1各停藥組相比于匹配對(duì)照的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)

（TiihonenJ,etal.2018）

如圖1所示，停藥組的相對(duì)治療失敗風(fēng)險(xiǎn)隨著停藥前維持治療時(shí)長(zhǎng)的增加而升高（p＜0.05）：

堅(jiān)持用藥者的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)最低，作為參照（aHR=1.00）；

出院后立即停藥者，風(fēng)險(xiǎn)升高63%（HR1.63,95%CI=1.52-1.75）；

出院后＜1年停藥者，風(fēng)險(xiǎn)升高88%（HR1.88,95%CI=1.57-2.24）；

出院后1-＜2年停藥者，風(fēng)險(xiǎn)升高112%（HR2.12,95%CI=1.43-3.14）；

出院后2-＜5年停藥者，風(fēng)險(xiǎn)升高226%（HR3.26,95%CI=2.07-5.13）；

出院后≥5年停藥者，風(fēng)險(xiǎn)升高628%（HR7.28,95%CI=2.78–19.05）。

圖2各停藥組與匹配對(duì)照在停藥后治療失敗的Kaplan-Meier生存曲線；紅：停藥組藍(lán)匹配對(duì)照（TiihonenJ,etal.2018）

圖2的Kaplan-Meier生存曲線中，時(shí)間原點(diǎn)（0）代表停藥時(shí)間。結(jié)果顯示，各停藥組免于治療失敗的比例均顯著劣于堅(jiān)持用藥組（Log-rankp<0.0001）；并且，相比于堅(jiān)持用藥的匹配對(duì)照，既往用藥時(shí)間較長(zhǎng)者在停藥后治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的升高更為突出。

此外，在16.4年的時(shí)間段內(nèi)，未用藥者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較堅(jiān)持用藥者升高214%（HR3.14,95%CI=1.29-7.68），早期停藥者升高174%（HR2.74,95%CI=1.09-6.89）。

結(jié)論

本項(xiàng)研究可能是首項(xiàng)討論用藥時(shí)長(zhǎng)對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)影響的研究。結(jié)果顯示，停藥前抗精神病藥維持治療的時(shí)間越長(zhǎng)，停藥后治療失敗的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越高，即此時(shí)停藥越「虧」。至少對(duì)于首次發(fā)作后8年內(nèi)而言，一旦開(kāi)始用藥，就沒(méi)有停藥的時(shí)間點(diǎn)稱(chēng)得上「安全」。此外，對(duì)于堅(jiān)持用藥者而言，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)似乎隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，而停藥組則無(wú)此現(xiàn)象。究其機(jī)制，上述現(xiàn)象可能與患者的疾病嚴(yán)重度有關(guān)，而D2受體超敏所起到的作用可能不大。

無(wú)論機(jī)制如何，本項(xiàng)研究的臨床啟示是一樣的：如果抗精神病藥已經(jīng)使用了若干年，此時(shí)停藥有風(fēng)險(xiǎn)，需高度謹(jǐn)慎。同時(shí)考慮到堅(jiān)持用藥可降低患者在20年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，在群體層面上，長(zhǎng)期堅(jiān)持使用抗精神病藥對(duì)大部分首發(fā)精神分裂癥患者是有利的。

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