失眠是常見的睡眠問題，在成人中符合失眠癥診斷標準者在10％-15％，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴重失眠可持續(xù)10年以上。
失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個人及公共安全，對個體和社會都構成嚴重的負擔。國內(nèi)外睡眠醫(yī)學專家曾發(fā)表多項與失眠有關的診療指南，但時間上相對陳舊，且多數(shù)僅針對成人，未能較好地涵蓋兒童、老年人和孕產(chǎn)期婦女等特殊人群，同時較少關注中醫(yī)藥和物理治療等相關內(nèi)容。
為此，中國睡眠研究會在北京召開會議，邀請來自國內(nèi)多家大型醫(yī)院、涵蓋與睡眠醫(yī)學相關的多個科室（包括精神科、心理科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、兒科、中醫(yī)科等）的睡眠醫(yī)學專家成立指南制定專家委員會，以編制適合國情的失眠癥診斷和治療指南。專家組經(jīng)過反復和充分論證，結合現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗和國內(nèi)外最新研究成果，特別是循證醫(yī)學方面的證據(jù)，歷時1年時間，完成了指南的撰寫。本指南旨在為臨床醫(yī)師、護理人員、藥劑師和心理學家，特別是睡眠醫(yī)學相關從業(yè)人員提供規(guī)范化的失眠診療框架。
第一部分
失眠癥概述
一、失眠癥的定義和分類
1.定義（標準）：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可伴隨多種覺醒時功能損害。
2.分類（標準）：根據(jù)ICSD-3，失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥。其他類型的失眠癥僅在患者不能滿足慢性和（或）短期失眠癥的情況下做出診斷，需慎重診斷。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診斷不要求病程≥3個月以及頻度≥3次/周。
二、失眠癥的流行病學
1.失眠癥的現(xiàn)患率：2006年中國睡眠研究會在6個城市進行的一項研究表明，中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達57％。這個比例遠超過歐美等發(fā)達國家。采用相對嚴格的診斷標準，2003年在北京市進行的隨機抽樣調(diào)查中，普通成人失眠癥患病率為9.2％。
2.失眠的自然病程：在1-10年的隨訪研究中，成人失眠持續(xù)率為30％-60％，提示失眠的病程具有持續(xù)性特征。另一方面，失眠具有一定（自然）緩解性，病程呈現(xiàn)波動性。失眠的持續(xù)率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續(xù)率約為15.0％，而中年女性和男性則分別高達42.7％和28.2％。
3.危險因素：
（1）年齡：為失眠的顯著危險因素。慢性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的4.0％、青年人的9.3％，增加到老年人的38.2％。
（2）性別：女性患病風險約為男性的1.4倍，該比率在>45歲人群中甚至增至1.7倍；對兒童（<12歲）的調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。
（3）既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他普通人群的5.4倍。
（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無家族史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在30％-60％。
（5）應激及生活事件：負
性生活事件不僅是新發(fā)失眠的危險因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。
（6）個性特征：失眠患者往往具有某些個性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義。
（7）對環(huán)境的失眠反應性：福特應激失眠反應測試（FIRST）量表可用來評估在9種常見的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是其他人群的3.3倍。
（8）精神障礙：70％-80％的精神障礙患者均報告有失眠癥狀，而50％的失眠患者同時患有1種或1種以上精神障礙。
（9）軀體疾?。郝詢?nèi)科疾病患者往往報告有失眠癥狀，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。
三、失眠癥的影響
研究顯示伴有明顯功能損害的失眠癥造成的經(jīng)濟負擔為5010美元/（人·年），僅有失眠癥狀（未達到失眠癥診斷標準）者為1431美元/（人·年），而無失眠癥狀者為421美元/（人·年）。此外，失眠對社會經(jīng)濟造成的間接損害（如工傷及病假）也顯著高于直接損害。根據(jù)歐洲的一項研究，失眠癥導致的傷殘調(diào)整壽命年在所有疾病中位列第9位。
四、失眠癥的病理機制和假說
失眠發(fā)生和維持的主要假說是過度覺醒假說和3P假說[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。
1.過度覺醒假說：該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時表現(xiàn)出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長、24h代謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活躍及炎癥因子釋放增加等。
2.3P假說：該假說認為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累積超過了發(fā)病閾值所致。一般來說，易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可使個體對失眠易感。促發(fā)因素包括生活事件及應激等，可引起失眠癥狀的急性發(fā)生。維持因素是指使失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應對短期失眠所導致的不良睡眠行為（如延長在床時間）及由短期失眠所導致的焦慮和
抑郁癥狀等，尤其是對失眠本身的焦慮和恐懼。目前，廣泛應用的認知行為治療（CBTI）就是建立在3P假說的基礎之上。
第二部分
失眠癥的評估與診斷
一、失眠癥的臨床評估
睡眠狀況的臨床評估是臨床診斷和合理治療方案制訂的基礎。
臨床大體評估：
（1）主訴：就診希望解決的睡眠問題。核心信息包括失眠的具體特點、日間癥狀及其基本表現(xiàn)和持續(xù)時間。重點評估失眠第一次發(fā)生時的背景、表現(xiàn)和演變過程，并對失眠的具體特點做出判斷，即：是以入睡困難為主，還是以睡眠維持困難為主?這些表現(xiàn)隨著時間如何演變?
（2）睡前狀況：從傍晚到臥床入睡前的行為和心理活動。要評估患者的行為模式、心理活動、情緒狀態(tài)，也要了解睡眠環(huán)境，包括臥室的溫度、濕度、光照條件、寢具等。這是了解患者關于失眠的認知、行為特點的主要途徑，也是制訂心理治療方案的基礎。
（3）睡眠-覺醒節(jié)律：了解患者日常作息習慣，初步評估睡眠-覺醒規(guī)律，排除各種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙。
（4）夜間癥狀：從入睡到清晨醒來的過程中，可能出現(xiàn)與睡眠相關的且可能影響睡眠質(zhì)和量的某種睡眠、神經(jīng)或精神疾病，需要明確病因。
（5）日間活動和功能：包括覺醒和（或）警覺狀態(tài)、情緒狀態(tài)、精神痛苦程度、注意力和（或）記憶力等認知功能、日常生活和工作狀態(tài)的變化，以及對軀體指標（如血壓、血糖、血脂等）的影響。
（6）其他病史：評估軀體疾病、精神障礙疾患及治療情況，應激事件以及生活和工作情況。對女性患者，還應評估
月經(jīng)周期、妊娠期和（或）更年期。
（7）體格檢查、實驗室檢查和精神檢查。
（8）家族史：重點是一級親屬中睡眠紊亂、精神障礙、嚴重或慢性軀體疾病史。
二、失眠癥的診斷和鑒別診斷
1.診斷（標準）：根據(jù)ICSD-3，慢性失眠癥診斷標準如下，且標準A-F都必須滿足：
A.患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望的起床時間醒來早；（4）在適當?shù)臅r間點不肯上床睡覺；（5）沒有父母或照顧者干預難以入睡。
B.患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意力、專注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行為問題（比如：活動過度、沖動或攻擊性）；（7）動力、精力或工作主動性下降；（8）易犯錯或易出事故；（9）對自己的睡眠質(zhì)量非常關切或不滿意。
C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會（如充足的睡眠時間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。
D.這些睡眠困難和相關的Et間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。
E.這些睡眠困難和相關的日間癥狀持續(xù)至少3個月。
F.這些睡眠困難和相關的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。
短期失眠癥的診斷標準與慢性失眠癥類似，但病程少于3個月，且沒有頻率的要求。
2.鑒別診斷（專家共識）：失眠可以作為獨立疾病存在（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：睡眠癥狀的詳細評估流程見圖2。（2）軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。（3）精神障礙：抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運動性遲滯等核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和
躁狂癥狀，
焦慮癥患者除了有典型的焦慮、恐懼、擔心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神經(jīng)癥狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見的原因。（4）精神活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。
第三部分
失眠癥的治療
一、概述
1.適應證（專家共識）：（1）慢性失眠癥：需要進行規(guī)范性治療。（2）短期失眠癥：往往可以找到相關的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢復正常，但仍有一部分患者會轉為慢性失眠癥。由于失眠具有慢性化、復發(fā)性的特點，所以對于短期失眠癥患者需要積極進行治療。
2.總體目標和具體目標（專家共識）：
（1）總體目標：
①增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；
②改善失眠相關性日間損害；
③減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉化；
④減少與失眠相關的軀體疾病或精神障礙共病的風險。
（2）具體目標：
①去除誘發(fā)失眠的因素可使部分患者睡眠恢復正常；
②改善睡眠后達到的具體指標，如總睡眠時間>6h、睡眠效率>80％-85％、睡眠潛伏期<30min、入睡后覺醒時間<30min、降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；
③在床與睡眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；
④改善失眠相關性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；
⑤改善與失眠相關的心理行為學問題；
⑥避免藥物干預帶來的負面影響。
失眠癥的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療等內(nèi)容，流程見圖3。
二、心理治療
1.心理治療的目標：改變失眠患者的不良認知和行為因素，增強患者自我控制失眠癥的信心。總體的治療目標是：（1）確認導致慢性失眠的不當行為和錯誤認知；（2）讓患者了解自己對失眠的錯誤認知，重塑有助于睡眠的認知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺醒次數(shù)之間的關系，加強床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律的作息時間，建立健康的睡眠習慣和營造良好的睡眠環(huán)境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動力；（5）消除常見的心理生理性覺醒和對睡眠的焦慮。
2.心理治療的形式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常見的是CBTI。長期來看，CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。
3.具體治療方法：
（1）睡眠衛(wèi)生（標準，不推薦單獨使用）：找出失眠患者不良的生活與睡眠習慣，從而幫助建立良好的睡眠習慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。尚無足夠證據(jù)證明單獨運用睡眠衛(wèi)生療法有確切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合運用。
（2）認知治療（標準）：幫助患者認識到自己對于睡眠的錯誤認知，以及對失眠問題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹立起關于睡眠的積極、合理的觀念，從而達到改善睡眠的目的。
（3）睡眠限制（標準）：通過睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率，并且通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動力。
（4）刺激控制（標準）：通過減少臥床時的覺醒時間來消除患者存在的床與覺醒、沮喪、擔憂等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。
（5）松弛療法（標準）：放松治療可以降低失眠患者睡眠時的緊張與過度警覺，從而促進患者入睡，減少夜間覺醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜間頻繁覺醒的失眠患者。
（6）矛盾意向（指南）：該療法假設患者在有意進行某種活動時改變了自己對該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為出現(xiàn)的不適應的情緒狀態(tài)與該行為脫離開，讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。
（7）多模式療法（指南）：在失眠癥的診療中，很多臨床醫(yī)師會使用不同組成形式的多模式療法（刺激控制、放松療法、睡眠限制）和睡眠衛(wèi)生教育。
（8）音樂療法（指南）：輕柔舒緩的音樂可以使患者交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應激反應得到緩解，也有將患者的注意力從難以人眠的壓力中分散出來的作用，這可以促使患者處于放松狀態(tài)從而改善睡眠。
（9）催眠療法（指南）：可以增加患者放松的深度，并通過放松和想象的方法減少與焦慮的先占觀念有關的過度擔憂以及交感神經(jīng)興奮。
三、藥物治療
1.藥物治療目標：緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和（或）延長有效睡眠時間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，實現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應之間的平衡，提高患者對睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復社會功能，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療過程中，應根據(jù)以下方面選擇藥物種類（專家共識）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效；（4）患者的傾向性意見；（5）費用；（6）可獲得性；（7）共患疾病；（8）禁忌證；（9）聯(lián)合用藥之間的相互作用；（10）不良反應。
2.藥物治療原則：
（1）基本原則：在病因治療、CBTI和睡眠健康教育的基礎上，酌情給予催眠藥物。
（2）個體化：用藥劑量應遵循個體化原則，小劑量開始給藥，一旦達到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。
（3）療程：應根據(jù)患者睡眠情況來調(diào)整用藥劑量和維持時間：短于4周的藥物干預可選擇連續(xù)治療；超過4周的藥物干預需要每個月定期評估，每6個月或舊病復發(fā)時，需對患者睡眠情況進行全面評估；必要時變更治療方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時采用間歇治療。
（4）特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無力患者不宜服用催眠藥物治療。
四、物理治療
物理治療作為一種失眠治療的補充技術，不良反應小，臨床應用的可接受性強。
1.重復經(jīng)顱磁刺激（臨床建議）：以固定頻率和強度連續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱為重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）。低頻（≤1HZ）rTMS能夠抑制大腦皮質(zhì)的興奮性。對健康人的研究發(fā)現(xiàn)其能夠增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增強記憶，有助于機體恢復，而國內(nèi)已經(jīng)有較多rTMS治療失眠癥的報道，認為該技術是治療慢性失眠癥的有效手段。
2.其他（臨床建議）：超聲波療法、音樂療法、電磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖激光都有用于治療失眠有效的報道，但都缺乏設計嚴謹?shù)呐R床試驗來證
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