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專家讀指南——血管性癡呆的診治

2018-03-15 來源：神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：中國血管性認(rèn)知障礙診治指南對VCI的分類，采用病因分類方法，對VCI進(jìn)行診斷。根據(jù)危險因素相關(guān)性VCI分類有長期血管危險因素，比如高血壓糖尿病血脂異常的。

“癡呆”一詞原用于形容患有認(rèn)知障礙的人群，尤其是患阿茲海默癥的老年人群，但認(rèn)知障礙并不局限于阿茲海默癥，還有一種常見的“癡呆”來源于血管性認(rèn)知功能障礙，你對于血管性認(rèn)知功能障礙有多少了解呢？


國內(nèi)外血管性認(rèn)知功能障礙指南共識及定義
 
1990年科學(xué)家提出VCI認(rèn)為癡呆定義受AD影響，片面強(qiáng)調(diào)記憶損害，不能早期識別可預(yù)防的患者，提出VCI概念。到了2006年美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（NINDS）和加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（CSN）聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害（VCI）的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了VCI的概念，VCI是指由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的認(rèn)知功能損害為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步。2011年美國AHA/ASA定義由于腦血管病變及其危險因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆了一系列綜合征，認(rèn)知功能至少損上一個認(rèn)知域。

國際血管性認(rèn)知障礙VCI定義變化
 
2014年國際血管性行為與認(rèn)知障礙協(xié)會提出的共識聲明，共識內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類，診斷標(biāo)準(zhǔn)，危險因素，神經(jīng)病理學(xué)診斷，生物標(biāo)注以及相關(guān)精神和行為癥狀。同時提出應(yīng)用血管性認(rèn)知障礙來描述該綜合征，而非VCI，認(rèn)為disorders較impariment更準(zhǔn)確定義該綜合征。2016年血管性認(rèn)知損傷分類共識內(nèi)容主要涵蓋VCI的定義和分類，文章詳述了共識產(chǎn)生的方法和過程。同時，參與者通過回顧已提出的概念來建立新的研究指南，呈現(xiàn)了一種新型大規(guī)模的國際專家共識制定方法。
 
2011年我國中華醫(yī)學(xué)會提出血管性認(rèn)知障礙診治指南，共識內(nèi)容涵蓋，血管性認(rèn)知障礙分類診斷流程診斷標(biāo)準(zhǔn)，一級預(yù)防二級預(yù)防和治療，是中國首個關(guān)于VCI的診治指南。到了2015年對VCI的診斷和防治內(nèi)容進(jìn)行了大量更新，內(nèi)容涉及癡呆概念，流行病學(xué)及診斷，治療，護(hù)理的常見問題。

中國血管性認(rèn)知障礙VCI定義的變化
 
2011年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南表示VCI是指由腦血管病危險因素（如高血壓，病糖尿病和高脂血癥等）、顯性和非顯性腦血管病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征。2015年中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南表示VCI是指存在發(fā)生臨床卒中證據(jù)或亞臨床血管腦損傷，且認(rèn)知功能至少損傷一個認(rèn)知與的綜合征，包括所有與血管疾病相關(guān)的功能，認(rèn)知障礙綜合征。

血管性認(rèn)知功能障礙的分類和診斷
 
國內(nèi)外指南對VCI的分類具有一定差異，AHA/ASA指南，VASCOG共識聲明，VICCCS分類共識均按病程進(jìn)行分類，包括輕度VCDs前期，輕度VaMCI和重度VaD。
 
中國血管性認(rèn)知障礙診治指南對VCI的分類，采用病因分類方法，對VCI進(jìn)行診斷。根據(jù)危險因素相關(guān)性VCI分類有長期血管危險因素，比如高血壓糖尿病血脂異常的。無明確的途中病史，影像學(xué)無明顯的血管病灶。缺血性VCI可以是大血管性，小血管性和低灌注性。出血性VCI是明確的腦出血病史，認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關(guān)系，急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù)。其他腦血管性VCI是除了上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成，腦動靜脈畸形等，認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關(guān)系，影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶。
 
對于血管性認(rèn)知功能障礙的診斷，國外指南并未詳細(xì)制定具體診斷流程，側(cè)重描述臨床評估、神經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對VCI診斷的意義，國內(nèi)2011年VCI診治指南描述了其診斷的流程，2015年癡呆與認(rèn)知障礙診治指南在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充更新。總體而言國內(nèi)外指南對VCI的診斷內(nèi)容大體一致。主要包含以下幾個方面，采集病史，臨床癥狀評估，神經(jīng)心理學(xué)檢查，影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，生物標(biāo)記物。
 
關(guān)于AHA/ASA指南關(guān)于VaMCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)。血管疾病與認(rèn)知障礙疾病，存在明確的聯(lián)系。認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系。卒中前后無進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病。
 
AHA/ASA指南關(guān)于VaD的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，癡呆的診斷根據(jù)認(rèn)知功能的減退以及存在兩項(xiàng)以上的認(rèn)知域缺陷嚴(yán)重影響患者日常生活。癡呆的診斷必須根據(jù)認(rèn)知測試以及至少四項(xiàng)的認(rèn)知與評估，執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力，視空間功能。日?；顒尤毕莳?dú)立與血管事件所致行動或感覺后遺癥。
 
在DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)中，A符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)；B臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任一條：1.認(rèn)知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時間關(guān)聯(lián)性；2.復(fù)雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行功能下降證據(jù)突出；C病史，體格檢查和/神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知缺陷；D其它腦疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀。

很有可能VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一條：
 
1.支持臨床標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)影像學(xué)的證據(jù)表明腦實(shí)質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起；
 
2.神經(jīng)認(rèn)知綜合征與的與一次或多次的腦血管事件具有時間相關(guān)性；
 
3.臨床和遺傳學(xué)，均證實(shí)腦血管病的存在。
 
可能VaD符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙臨床標(biāo)準(zhǔn)，但是神經(jīng)影像學(xué)不匹配以及神經(jīng)認(rèn)知綜合征與腦血管事件時間關(guān)聯(lián)性未能建立。
 
2014年發(fā)表于AlzheimerDisAssocDisord的對于認(rèn)知障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)大家比較推崇，若要進(jìn)行學(xué)術(shù)性研究，可進(jìn)行參考。
 
輕度認(rèn)知障礙符合以下幾點(diǎn)：A≥1個認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a.患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務(wù)難和采取代償策略；b.認(rèn)知評估存在輕度缺陷的證據(jù)；B認(rèn)知缺損不影響生活獨(dú)立性，但需要付出很大努力，代償策略。
 
重度認(rèn)知障礙符合以下幾點(diǎn)：A≥1個認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a.患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降；b.≥1個認(rèn)知域的認(rèn)知評估存在顯著缺陷；B認(rèn)知缺陷足以導(dǎo)致生活獨(dú)立性受損。
 
認(rèn)知損害血管性病因的證據(jù)有：A以下之一，1.認(rèn)知缺損疾病與腦血管事件時間相關(guān)。2.突出損害見于信息處理速度，注意，執(zhí)行功能且無卒中/TIA史者，需要以下至少一項(xiàng)：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙。B出現(xiàn)顯著影像學(xué)腦血管病證據(jù)，比如，1個大梗死導(dǎo)致輕度，2個梗死導(dǎo)致重度，重要部位梗死，多發(fā)腔隙性梗死，廣泛嚴(yán)重WML，腦出血。
 
同時給出相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn)：1.早期記憶損害、進(jìn)展加重的記憶和其他認(rèn)知功能（語言，運(yùn)動技能，感知）沒有腦局灶病變影像學(xué)證據(jù)；早期突出的帕金森表現(xiàn)；病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2.在進(jìn)行影像學(xué)檢查中看有沒有腦血管病變表現(xiàn)。其它疾病足以解釋記憶或其它認(rèn)知損害，比如腦部病變，抑郁癥，中毒和代謝異常等。
 
2011年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南VCI經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)主要從認(rèn)知障礙，血管因素，血管因素和認(rèn)知障礙存在的因果關(guān)系等進(jìn)行診斷。跟國外AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。

血管性認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療
 
血管危險因素/腦血管病變是VCI的起始環(huán)節(jié)。VCI預(yù)防首先需要識別并干預(yù)相關(guān)危險因素。指南認(rèn)為，血管和代謝危險因素應(yīng)被視為潛在的預(yù)防癡呆的主要目標(biāo)，VCI主要危險因素有高血壓，糖尿病，高血脂癥以及飲食/生活習(xí)慣。長期高血壓可導(dǎo)致蛋白質(zhì)病變，腦梗死，腦萎縮引起認(rèn)知功能障礙和癡呆。糖尿病可通過血管病變和神經(jīng)退行性病變增加AD和VaD的病發(fā)。高脂血癥或血脂異常是與認(rèn)知功能相關(guān)的重要代謝條件。
 
國內(nèi)外指南干預(yù)CI血管危險因素的建議。AHA/ASA指南中，卒中患者降低血壓有助于降低PSD的風(fēng)險（推薦證據(jù)等級1，證據(jù)水平B）；合理證據(jù)表明，中老年患者降低血壓有助于預(yù)防老年癡呆（推薦證據(jù)等級IIa，證據(jù)水平B）；降壓對于80歲以上人群預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級IIb，證據(jù)水平B）。治療糖尿病對于預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級IIb，證據(jù)水平C）。治療高血壓之重，對于預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級IIb，證據(jù)水平C）。2015年中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南推薦，盡早控制危險因素，比如高血壓，血糖，血脂，肥胖，預(yù)防VCI。
 
AHA/ASA推薦VCI治療藥物，指南聲明多奈哌齊有助于VaD患者提高認(rèn)知功能，加蘭他敏也對患者有益，但是卡巴拉汀和美金剛對VaD患者的有益作用尚不充分。
 
2015中國指南推薦VCI藥物治療中，將多奈哌齊可用于治療VaD患者（B級推薦），加蘭他敏可能對混合型癡呆有益（B級推薦），卡巴拉汀和美金剛可用于改善VaD患者的認(rèn)知功能，但目前的證據(jù)提示對日常能力無改善作用（B級推薦）。目前對于VCI的治療研究局限于VaD階段，尚無藥物批準(zhǔn)用于VCI-ND。
 
綜上所述，目前國內(nèi)外關(guān)于血管認(rèn)知障礙主要有六個相關(guān)指南共識，從VCI的定義分類，神經(jīng)病理，生理診斷標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防和需要全面對外資進(jìn)行了概述。VCI涵蓋所有類型血管性腦損傷，不只是卒中，相關(guān)的整個認(rèn)知障礙范圍從輕度認(rèn)知障礙到完全的癡呆。VCI診斷基于兩個方面，一個是神經(jīng)心理學(xué)測試顯示的認(rèn)知障礙；另一個是臨床卒中病史/能提示有認(rèn)知障礙相關(guān)的神經(jīng)影像學(xué)所見的血管病。VCI綜合治療包括血管危險因素控制，減少血管事件，促進(jìn)認(rèn)知等各種藥物或者是非藥物手段等。膽堿酯酶抑制劑對改善VCI患者水平有一定循證依據(jù)。
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