在過(guò)去的5年時(shí)間里，關(guān)于精神分裂癥基礎(chǔ)的病理生理過(guò)程研究不斷有新的結(jié)果被公布。這些新的研究結(jié)果也為精神分裂癥的臨床提供了新的預(yù)防、治療方法，例如：進(jìn)行產(chǎn)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以減輕后天在神經(jīng)生理功能中表達(dá)的精神分裂癥病理生理過(guò)程等。

　　專業(yè)的針對(duì)首發(fā)精神病的治療方案已經(jīng)顯示出治療和成本效益，并且抗精神病藥物的儲(chǔ)備以及處方給藥系統(tǒng)也發(fā)生了循序漸進(jìn)的變化。醫(yī)療保健系統(tǒng)的改善正逐步滲透到對(duì)精神分裂癥的長(zhǎng)期管理中，包括循證醫(yī)療和使用涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的專業(yè)治療方案。

　　精神分裂癥的預(yù)防研究

　　一段時(shí)間以來(lái)，我們已經(jīng)意識(shí)到在群體水平上，精神分裂癥的發(fā)生與基因有緊密的關(guān)聯(lián)，也就是主要組織相容性復(fù)合體上的一個(gè)位點(diǎn)。最近的研究表明，該位點(diǎn)的突變體會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)體成分C4的異常表達(dá)，而這與青少年時(shí)期和早期成年發(fā)育時(shí)期的突觸過(guò)量修剪相關(guān)。錯(cuò)誤、過(guò)度地突觸修剪會(huì)導(dǎo)致腦容積的縮小以及認(rèn)知、情感和運(yùn)動(dòng)功能的損傷，這些過(guò)程都發(fā)生在精神分裂形成之前。最終，這些過(guò)程導(dǎo)致了多巴胺釋放的失控，從而引發(fā)了精神分裂。

　　在許多精神分裂（和其他精神疾?。┗颊咭约八麄兊囊患?jí)親屬中可以觀察到感覺(jué)門控（門控理論，gate-controltheory，是由梅爾扎克提出，用來(lái)描述我們?cè)谕从X(jué)中的這樣一個(gè)現(xiàn)象：在我們感受到物理刺激時(shí)，卻沒(méi)有感到特別疼痛）缺陷。在圍產(chǎn)期（出生前后），我們的大腦才開(kāi)始發(fā)展其抑制能力；而這個(gè)過(guò)程取決于α-7煙堿乙酰膽堿受體的成熟。在子宮內(nèi)，膽堿可以刺激這些受體，并促進(jìn)它們的成熟。

　　在一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)100名健康孕婦進(jìn)行補(bǔ)充膽堿的研究。很明顯，一部分嬰兒在子宮內(nèi)就會(huì)暴露于高膽堿（76%，補(bǔ)充膽堿組；43%，安慰劑組）環(huán)境中，暴露于高膽堿環(huán)境中的嬰兒在出生后第5周就表現(xiàn)出腦抑制。在40個(gè)月后進(jìn)行父母評(píng)級(jí)，比較在子宮內(nèi)暴露于高含量膽堿的嬰兒與未暴露于高含量膽堿的嬰兒的發(fā)育情況，結(jié)果顯示，暴露于高含量膽堿的嬰兒，會(huì)變現(xiàn)出更少的注意力問(wèn)題和社交退縮。

　　因此，孕期多補(bǔ)充富含膽堿的食物（例如肉類、大豆、雞蛋等），有利于促進(jìn)胎兒大腦的正常發(fā)育，并降低以后精神疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　精神分裂癥的早期干預(yù)

　　對(duì)于精神分裂癥第一次發(fā)作的患者，相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療來(lái)說(shuō)，在接受全方位、多學(xué)科、基于團(tuán)隊(duì)合作（NAVIGATE）方法進(jìn)行治療的患者中，接受為期2年的初發(fā)精神分裂癥恢復(fù)（RAISE，RecoveryAfteranInitialSchizophreniaEpisode）早期治療項(xiàng)目的患者獲得了更好的功能改善和治療滿意度。后續(xù)分析也顯示，NAVIGATE方法是可以有效節(jié)約治療成本的。應(yīng)用NAVIGATE方法進(jìn)行治療的臨床醫(yī)生都會(huì)接受一個(gè)優(yōu)選的用于臨床的藥物治療算法的訓(xùn)練，并且在臨床中大部分遵循此算法進(jìn)行治療。

　　RAISE方案研究過(guò)程中的兩個(gè)相關(guān)發(fā)現(xiàn)是：參與研究的患者中，精神分裂發(fā)病后未經(jīng)治療的中值持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年；超重/肥胖（48％）、吸煙（51％）、血脂異常（57％）、前期高血壓（40％）和高血壓（10％）的發(fā)生率較高。

　　精神分裂癥的新藥治療

　　兩種新型口服抗精神病藥物被FDA批準(zhǔn)：Cariprazine用于精神分裂癥和與雙相精神障礙相關(guān)的急性躁狂或混合發(fā)作的治療。Brexpiprazole用于治療精神分裂癥和MDD的輔助治療。這兩種藥物都是每天給藥一次，并且不需要格外注意飲食。這兩種藥物都是中樞多巴胺D2受體和5-羥色胺5HT1A受體的部分激動(dòng)劑，以及5-羥色胺5HT2A受體的拮抗劑。

　　目前，已經(jīng)有兩種阿立哌唑長(zhǎng)效注射針劑應(yīng)用于臨床。一種是不同大小的可注射阿立哌唑微粒，由于其低溶解度而在注射后4周內(nèi)被緩慢吸收。另一種是阿立哌唑lauroxil，其結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)鏈脂肪酸部分在4至6周時(shí)間內(nèi)以穩(wěn)定的速率除去。使用這兩種針劑都需要在最初2周的治療中共同處方口服抗精神病藥以提供可達(dá)治療水平的血藥濃度。

　　遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

　　雖然第二代抗精神病藥引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）的風(fēng)險(xiǎn)較小，但風(fēng)險(xiǎn)并不為零。當(dāng)需要使用較高劑量抗精神病藥的時(shí)候，TD依然是臨床上需要關(guān)注的重要風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生因素，尤其是之前服用過(guò)第一代抗精神病藥的患者?？咕癫∷幍倪m應(yīng)癥已經(jīng)擴(kuò)展到兒童行為障礙和抑郁癥輔助治療，以及適應(yīng)癥外的認(rèn)知衰退相關(guān)的行為問(wèn)題的治療，這使得更多服用精神病藥的患者面臨抗精神病藥副作用發(fā)生的危險(xiǎn)。

　　異常不自主運(yùn)動(dòng)量表（AIMS,AbnormalInvoluntaryMovementScale），是一個(gè)精心設(shè)計(jì)的用于評(píng)估TD移動(dòng)的工具，并得到臨床上的一致認(rèn)可。然而，忙碌的精神科臨床醫(yī)生在進(jìn)行AIMS之前會(huì)做一個(gè)更簡(jiǎn)單的檢測(cè)，來(lái)確定AIMS是否執(zhí)行：患者伸展雙臂，雙手可以懸垂，然后說(shuō)出5個(gè)以字母“T”為首的單詞（觀察患者的手）。然后，讓患者在張大他/她的嘴的同時(shí)，讓患者用4根手指按住他的拇指（觀察患者的舌頭、嘴唇和下巴）。在測(cè)試中，有任何TD發(fā)生的證據(jù)，臨床醫(yī)生都會(huì)讓患者再進(jìn)行正式的AIMS檢查。

　　TD的病理生理學(xué)就是超敏多巴胺D2（DAD2）受體可以對(duì)突觸中任何多巴胺分子發(fā)生響應(yīng)，從而引發(fā)無(wú)意識(shí)的異常運(yùn)動(dòng)。多巴胺是通過(guò)囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體2（VMAT2）包裹在突觸前神經(jīng)元的囊泡中，所以有研究顯示，VMAT2抑制劑在減少TD方面是高度有效的。

　　丁苯那嗪（四苯喹嗪，tetrabenazine）是一種VMAT2抑制劑，但是其半衰期短，且與其他藥物具有不可忽視的藥物間相互作用，其代謝物還可以阻斷DAD2受體。因?yàn)榘胨テ诙?，臨床上就需要頻繁給藥，并且此藥物的使用已經(jīng)被證明會(huì)帶來(lái)一些不利影響（如抑郁癥和錐體束外癥狀），因此目前有兩種新藥正在開(kāi)發(fā)，這兩種新分子是：

　　氘化丁苯那嗪（Deuteratedtetrabenazine）。氘是“重”氫，它是非放射性的并且可以替換丁苯那嗪原結(jié)構(gòu)上的幾個(gè)氫，這樣就會(huì)導(dǎo)致丁苯那嗪的代謝減慢，血藥濃度的峰谷變化就少得多，每日兩次給藥就可以有效控制癥狀，副作用方面也得到了良好的改善。

　　Valbenazine。這種前體藥物以緩慢的速率代謝達(dá)到丁苯那嗪的治療療效，并且其代謝物不是DAD2受體的阻斷劑。因?yàn)榇x速率緩慢，血藥濃度的峰谷變化也相對(duì)較少，每日一次給藥就可以有效控制癥狀，藥物不良反應(yīng)也得到顯著改善。

　　關(guān)于精神分裂的社會(huì)問(wèn)題

　　越來(lái)越多的證據(jù)表明，大麻會(huì)增加精神分裂高危人群轉(zhuǎn)變?yōu)榫穹至寻Y的可能性。隨著越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始使大麻合法化，精神分裂患者康復(fù)之后復(fù)發(fā)的可能性也日益增強(qiáng)。因此，有精神分裂患者的家庭應(yīng)警惕大麻的存在，精神分裂病人接觸大麻會(huì)增加其康復(fù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　精神分裂癥是一種復(fù)雜的疾病，因此迫切需要訓(xùn)練一批為精神病首發(fā)患者提供早期診斷和治療規(guī)劃的精神分裂癥“專家”，這些“專家”要面對(duì)緊急事件的處理，還要面對(duì)那些對(duì)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不響應(yīng)的患者。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理是以循證醫(yī)療和檢查量表為依據(jù)，以支持臨床決策，并且可以由全科醫(yī)生提供其他臨床支持。而現(xiàn)在或未來(lái)，精神分裂癥及多種精神合并癥（例如物質(zhì)使用障礙或其他復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題）患者的臨床及護(hù)理將由多學(xué)科實(shí)踐團(tuán)隊(duì)提供最好的服務(wù)。

　　參考文獻(xiàn)

　　JosephP.McEvoy,MD,What’sNewinOurUnderstandingofSchizophrenia.PsychiatricTimes,2017