失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺(jué)及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見(jiàn)軀體癥狀和主要就診原因，情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，難以引起重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能正確識(shí)別處理，造成患者病情遷延，輾轉(zhuǎn)各處就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會(huì)功能，甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識(shí)別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對(duì)和迫切需要解決的問(wèn)題。

　　綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療

　　本共識(shí)的治療推薦參考了美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等制定的國(guó)際指南并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐及專(zhuān)家充分討論，供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類(lèi)別為：Ⅰ級(jí)證據(jù)———基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的薈萃分析或至少兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究；Ⅱ級(jí)證據(jù)———至少一項(xiàng)納入安慰劑或活性對(duì)照的RCT研究；Ⅲ級(jí)證據(jù)———基于樣本量足夠的非隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究；Ⅳ級(jí)證據(jù)———基于病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。

　　推薦強(qiáng)度為：A級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的Ⅱ級(jí)證據(jù)和高度一致專(zhuān)家共識(shí)；B級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅱ級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)；C級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅲ級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)；D級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅳ級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)。

　　一、總體目標(biāo)

　　治療的總體目標(biāo)是盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀，降低對(duì)軀體疾病影響，提高治療依從性，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，維持良好社會(huì)功能。分為以下幾種情況：（1）焦慮、抑郁與軀體化與軀體疾病應(yīng)激或治療等有關(guān)，應(yīng)盡快控制癥狀，病情穩(wěn)定后可考慮逐步減藥或停藥；（2）慢性軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁與軀體化癥狀應(yīng)促使癥狀持續(xù)緩解，防止癥狀波動(dòng)發(fā)展為慢性化，在急性期控制癥狀后還需要繼續(xù)鞏固治療；（3）焦慮、抑郁等達(dá)到“障礙”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。

　　二、治療原則

　　綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到焦慮、抑郁與軀體化既與軀體疾病有關(guān)，又與患者人格特征、認(rèn)知特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、應(yīng)激事件、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)心理因素有關(guān)，應(yīng)考慮綜合性治療策略。癥狀較輕者可給予健康教育和心理支持；程度較重、伴有嚴(yán)重失眠、精神痛苦顯著、嚴(yán)重影響軀體疾病治療或康復(fù)、共病藥物濫用、既往有發(fā)作史等，應(yīng)考慮藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療及物理治療，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診；重度抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、存在自殺風(fēng)險(xiǎn)、伴有精神病性癥狀或妊娠期、產(chǎn)后婦女的嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重軀體形式障礙患者，應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診。

　　三、藥物治療

　?。ㄒ唬┧幬锓N類(lèi)

　　1.新型抗抑郁藥（綜合醫(yī)院常用劑量）：（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：選擇性抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取而獲得療效，代表藥物有氟西?。?0~40mg/d）、帕羅西汀（20~40mg/d）、舍曲林（50~100mg/d）、氟伏沙明（100~200mg/d）、西酞普蘭（20~40mg/d）、艾司西酞普蘭（10~20mg/d）；（2）選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）：具有5-羥色胺和NE雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛（75~225mg/d）和度洛西?。?0~120mg/d）；（3）NE及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）：通過(guò)增強(qiáng)NE、5-羥色胺能的傳遞及特異阻滯5-羥色胺2、5-羥色胺3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前膜α2自身受體及異質(zhì)受體發(fā)揮作用，代表藥物為米氮平（15~45mg/d）；（4）5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：通過(guò)拮抗5-羥色胺2受體，興奮其他受體特別是5-羥色胺1A受體而發(fā)揮作用，主要代表藥物為曲唑酮（50~100mg/d）；（5）NE和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）：抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺、NE和多巴胺的再攝取，代表藥物為安非他酮（150~300mg/d）；（6）褪黑素受體激動(dòng)劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑：代表藥物為阿戈美拉?。?5mg/d）；（7）選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）：抑制NE再攝取，對(duì)5-羥色胺、多巴胺的再攝取沒(méi)有作用，主要在SSRIs、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs）療效不佳時(shí)使用，代表藥物為瑞波西汀。

　　2.經(jīng)典抗抑郁藥：TCAs：抑制5-羥色胺和NE的再攝取，也有M1、α1和H1受體阻斷作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪為代表藥物，療效與SSRIs相當(dāng)，但其不良反應(yīng)影響了在綜合醫(yī)院的臨床應(yīng)用。

　　3.抗焦慮藥：（1）苯二氮?類(lèi)（BZD）：能增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA系統(tǒng)的作用，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)信息的傳遞。代表藥物為阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮等。（2）選擇性5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑：通過(guò)激活突觸前5-羥色胺1A受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-羥色胺的合成與釋放發(fā)揮抗焦慮作用。主要代表藥物有丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。

　?。?）β腎上腺素能受體阻滯劑：能阻斷周?chē)桓猩窠?jīng)的β腎上腺素能受體，對(duì)軀體性焦慮尤其是焦慮癥的心血管癥狀，或有藥物濫用傾向者較為適宜，代表藥物為普萘洛爾；部分抗抑郁藥兼具抗焦慮作用，臨床也作為抗焦慮藥物使用。

　　4.其他：（1）配方/合劑藥物：代表藥物為氟哌噻噸美利曲辛。氟哌噻噸是一種抑制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，美利曲辛是一種抑制5-羥色胺和NE再吸收的抗抑郁劑，對(duì)輕中度焦慮抑郁有一定療效。（2）中藥制劑：有一定鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮和抗抑郁作用，安全性好，可用于輕中度焦慮、抑郁患者，重度患者應(yīng)聯(lián)合抗抑郁藥使用。代表藥物如烏靈膠囊。

　?。ǘ┧幬镏委煹囊话阃扑]建議

　　1.焦慮藥物治療的一般推薦建議：綜合醫(yī)院輕中度焦慮常見(jiàn)，大多并未達(dá)焦慮障礙嚴(yán)重程度，但焦慮形式不同臨床處理有所不同，治療藥物可參照精神科焦慮障礙臨床藥物推薦，在劑量和療程上根據(jù)焦慮程度及與軀體疾病的關(guān)系會(huì)有所區(qū)別。

　　▲廣泛性焦慮：推薦帕羅西汀、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作為廣泛性焦慮首選藥物使用（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）；丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、阿普唑侖、溴西泮、地西泮、勞拉西泮、丙咪嗪等也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng)（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）；西酞普蘭、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥物推薦。不推薦單獨(dú)使用β受體阻滯劑。

　　▲驚恐障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）可作為驚恐障礙首選藥物使用；氯米帕明、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、勞拉西泮、瑞波西汀等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng)；度洛西汀可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥物推薦。

　　▲恐怖性焦慮障礙：推薦艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀為治療首選藥物（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　配方/合劑藥物氟哌噻噸美利曲辛因同時(shí)具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者。中藥制劑也可用于焦慮伴輕中度抑郁或睡眠障礙的輔助治療。

　　推薦意見(jiàn)：急性、嚴(yán)重焦慮癥狀或伴明顯睡眠障礙時(shí)建議BZD藥物和抗焦慮、抑郁藥物聯(lián)合使用（Ⅱ級(jí)證據(jù)/B級(jí)推薦），一旦焦慮癥狀緩解，為防止藥物依賴(lài)應(yīng)在4周內(nèi)逐步停用BZD藥物，以抗焦慮、抑郁藥物維持治療。軀體疾病患者應(yīng)盡量選擇推薦首選藥物，避免使用抗精神病藥物。

　　2.抑郁藥物治療的一般推薦建議：推薦艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫(yī)院抑郁患者首選藥物（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。嚴(yán)重抑郁可選用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦），但要密切注意不良反應(yīng)。其他TCAs與MAOIs不推薦有軀體疾病的抑郁患者使用，MAOIs應(yīng)避免與其他抗抑郁藥物合用。