抗精神病藥治療反應(yīng)不佳時(shí)該怎么辦？

2017-09-21 來源：心領(lǐng)神薈標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：臨床上的合并用藥多基于使用者的經(jīng)驗(yàn)，詢證證據(jù)有限，目前支持較多的合用是氯氮平加其他抗精神病藥物。薈萃分析表明氯氮平合并其他藥物有一定的增效作用，尤其在合用FGA或兩種藥物均使用有效劑量時(shí)。

　　對(duì)于臨床醫(yī)生的治療工作，有效才是硬道理。多數(shù)臨床醫(yī)生更棘手的問題還是癥狀控制不好，那么醫(yī)生立刻就要直面以下四種選擇：超劑量？換藥？合并用藥？或是觀察等待？

　　1.超劑量如何超？

　　超劑量有兩層含義，一是單藥劑量超過推薦劑量上限，二是兩種以上藥物的加權(quán)百分比超過100%。

　　如果嚴(yán)格依照藥品說明書，超劑量往往是難以選擇的，例如盡管某些專家敢于增加利培酮的用量到8mg甚至9mg，絕大多數(shù)普通醫(yī)生卻都是視為禁區(qū)。對(duì)于超劑量用藥，我國的現(xiàn)狀是沒有相應(yīng)的規(guī)范或是專家指南。

　　可是臨床醫(yī)生不應(yīng)該忽視超劑量的選擇，因?yàn)閺膭┝?效應(yīng)的角度來看，推薦劑量只是針對(duì)群組患者而不是針對(duì)反應(yīng)不佳的患者；從血藥濃度的角度來看，藥物遺傳學(xué)的差異導(dǎo)致患者個(gè)體血藥濃度存在差異。

　　在藥物劑量已達(dá)高限，患者產(chǎn)生部分療效且耐受性很好，或是產(chǎn)生部分療效可是血藥濃度未達(dá)的情況下，經(jīng)過知情同意，仔細(xì)評(píng)估，排除禁忌證并在病程記錄中記錄使用高劑量的原因后適當(dāng)超劑量是值得做出的選擇。當(dāng)然，每次超劑量前要給予適當(dāng)?shù)挠^察時(shí)間，推薦每增加一次藥量要觀察2周，并做好動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。如果無效應(yīng)恢復(fù)到常規(guī)劑量。

　　超劑量用藥前需要確保以下注意點(diǎn)：

　?。?）觀察時(shí)間足夠

　?。?）連續(xù)使用了兩種不同類型藥物（至少一種是SGA）

　?。?）氯氮平無效或是不能耐受或者不愿意用

　　（4）不存在依從性問題

　?。?）輔助藥物如抗抑郁藥或情緒穩(wěn)定劑等不適合

　?。?）心理治療無效或不適合

　　2.換藥如何換？

　　如果患者符合使用氯氮平的標(biāo)準(zhǔn)且愿意換當(dāng)然好，如果不符合或不愿意換，該怎么？對(duì)此坦率的說，資料有限。有限的資料的可靠性也有限?，F(xiàn)有薈萃分析提示如果沒有用過奧氮平、利培酮?jiǎng)t有理由選擇首先試用它們。那么，若是換用它們后效果仍然不好該如何處理？現(xiàn)有的資料對(duì)此沒有結(jié)論，可能的方法有換用氨磺必利、阿立哌唑、齊拉西酮或另一種FGA。再或者就只能考慮合并用藥了。

　　3.合并用藥如何合？

　　臨床上的合并用藥多基于使用者的經(jīng)驗(yàn)，詢證證據(jù)有限，目前支持較多的合用是氯氮平加其他抗精神病藥物。薈萃分析表明氯氮平合并其他藥物有一定的增效作用，尤其在合用FGA或兩種藥物均使用有效劑量時(shí)。新近研究表明盡管安全性和有效性尚未科學(xué)驗(yàn)證，但是氯氮平合并阿立哌唑來減輕體重，氟哌啶醇合用阿立哌唑來使PRL正常的方法均有價(jià)值。

　　值得注意的是，指南原則上要求單一用藥，可是合并用藥又常常是無奈的選擇，標(biāo)準(zhǔn)的制定是一個(gè)亟待解決的問題。

　　4.觀察等待如何等？

　　有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者對(duì)藥物的治療反應(yīng)需要12周或者更長的時(shí)間。回顧以上的三個(gè)選擇，沒有任何一種可以說是確切有效的，觀察等待或許也不失為一方法。在等待的同時(shí)應(yīng)該關(guān)注費(fèi)藥物治療措施，如個(gè)案管理、心理社會(huì)治療、職業(yè)康復(fù)等，以此來強(qiáng)化患者的感受。這種看似消極的等待，比盲目、頻繁的換藥可能給患者更少的損傷。

　　小結(jié)

　　對(duì)于藥物治療不佳者可做如下選擇

　?。?）如果劑量足夠，應(yīng)先適當(dāng)觀察等待。

　　（2）根據(jù)血藥濃度合耐受性考慮增加劑量。

　　（3）如果無效，如果沒有使用過奧氮平或者利培酮，可考慮替換。

　?。?）如果仍無效，考慮用氯氮平（支持證據(jù)很強(qiáng)）。

　?。?）如果仍無效，考慮用氯氮平（支持證據(jù)不一致）。

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