應首先明確換藥適應證，醫(yī)患雙方均應認同換藥所期望實現(xiàn)的目標，不切實際的期望也應以共情的方式加以明確和澄清。評估患者能否接受足量足療程的新藥物治療相當重要。最低的限度是，患者及其照料者必須愿意換藥，且同意在換藥早期進行頻率更高的復診。其他需要考慮的因素如上表，關注這些細節(jié)有助于確定換藥的原因，以及目標是否顯示及達成一致。針對換藥潛在的風險，應有所預期并制定相應計劃；患者、照料者及治療團隊均應在換藥過程中保持積極。

　　藥物選擇

　　對于一般適應證而言，選擇何種抗精神病藥應由臨床證據(jù)、患者特點、抗精神病藥的臨床藥理學及患者/照料者喜好的復雜相互關系所最終決定。需要考慮的重要因素見下表：

　　證據(jù)支持針對難治性及存在較高自殺風險的精神分裂癥患者換用氯氮平。對于因為治療依從性欠佳導致臨床狀況不穩(wěn)定的患者，證據(jù)支持換用長效注射針劑。

　　除了這些特定的情況外，也有一些研究直接顯示，換藥可帶來更好的療效。除氯氮平針對難治性精神分裂癥的療效可謂鶴立雞群外，其他絕大部分抗精神病藥的有效性均存在較大程度的重疊；不過，也有證據(jù)顯示，從經(jīng)典抗精神病藥換用非典型抗精神病藥可帶來轉歸的改善。至于從后者換為前者，目前尚缺乏廣泛深入的研究。

　　另一方面，每種抗精神病藥的不良反應卻迥然不同，一般而言容易預測，這也是換藥以期改善耐受性的一個尤其重要的因素。假設患者此前因某種副作用而導致停藥，而新藥也存在同樣的副作用，那么其對治療依從的可能性微乎其微，此時即應換用一種此方面副作用相對較輕的藥物。對于錐體外系反應、高催乳素血癥、體重增加及相關代謝問題，均應采取上述策略。

　　換藥方法

　　一旦選定了一種抗精神病藥，就面臨著多種換藥方法的選擇，每一種都有自己的優(yōu)勢和劣勢，與臨床情景、患者特征及特定抗精神病藥相關。總體而言，口服抗精神病藥的換藥方法包括：

　　▲驟停換藥：立即停用原藥，同時立即使用新藥的臨床有效劑量；

　　▲交叉換藥：原藥每4-5個半衰期減量25-50%，同時滴定新藥；當新藥達到臨床有效劑量時，完全減停原藥；

　　▲平臺換藥：維持原藥完整的治療劑量，同時滴定新藥；當新藥達到臨床有效劑量時，逐漸減停原藥；

　　上述三種方法中，沒有一種在任何情況下均優(yōu)于其他方法。因此，臨床選擇時必須個體化。病情嚴重度、復發(fā)歷史（包括自殺、暴力或其他危險行為）、先前針對抗精神病藥換藥過程的耐受程度、當前臨床穩(wěn)定程度、自知力水平及社會心理支持均為需要考慮的重要因素。

　　總體而言，如果情況較為緊急，則宜采用驟停換藥法，或非常迅速的交叉換藥法（為期幾天），如患者出現(xiàn)原藥相關的急性嚴重不良反應（包括氯氮平所致粒細胞缺乏）。此時，快速換藥的風險顯然不及副作用的嚴重度。

　　另一方面，如果復發(fā)相關風險是最重要的臨床因素，或者換藥不是那么急迫，如門診患者，那么相對較慢的交叉換藥或平臺換藥可能較為合適。對于既往無法耐受驟停藥物，或原藥的抗膽堿能效應及鎮(zhèn)靜效應較強時，可能需要緩慢減停原藥。對于那些需要換藥但臨床狀況還未完全穩(wěn)定，或者對嚴重癥狀較為易感，存在危險行為者，平臺換藥可能是很好的選擇。更多信息見下表：

　　關于長效針劑

　　在大部分臨床情況下，從口服藥換用長效針劑都比較容易。無論具體是哪種長效針劑，首先均需要確定患者對長效針劑的口服劑型耐受性良好。當患者使用治療劑量的口服劑型而未出現(xiàn)限制治療的不良反應時，即基本能確定患者對長效針劑同樣可以耐受?；蛘哒f，如果患者可耐受每天兩次的利培酮1mg或帕利哌酮速釋劑型3mg，那么患者對這些藥物長效劑型的耐受性同樣良好。

　　使用利培酮長效針劑時，應在注射后的最初3周內繼續(xù)使用治療劑量的原口服抗精神病藥治療。為維持臨床穩(wěn)定，個別情況下原藥治療可能維持更長時間（4-6周）。與之形成對比的是，使用帕利哌酮或奧氮平長效針劑時，原口服藥物可以在首次注射后即停用。

　　從奧氮平之外的口服抗精神病藥換用奧氮平長效針劑，目前尚未得到系統(tǒng)的研究。患者應處于密切監(jiān)測中，每次注射后均應注意鎮(zhèn)靜、神經(jīng)系統(tǒng)副作用和/或譫妄。對于第一代抗精神病藥長效針劑（氟哌啶醇或氟奮乃靜）而言，首次注射后5天內應繼續(xù)原口服抗精神病藥治療，此后即可逐漸減停。

　　如《更換抗精神病藥：適應證與禁忌證》中所述，對于臨床狀況穩(wěn)定的患者，從長效針劑換為口服藥物一般而言不值得提倡，除非必須如此。新的口服抗精神病藥一般可以立即起用，不需要再注射前一種長效針劑。如果換藥時間恰逢原長效針劑的注射時間，那么則可能需要進行一次額外的注射，尤其是那些對治療空白期較為敏感，容易復發(fā)，而新使用的口服抗精神病藥需要以亞臨床劑量起始，且需要相對緩慢的滴定過程。

　　換藥后的隨訪

　　換藥期間及換藥后均需要認真的隨訪。住院環(huán)境下，這一點相對容易做到；而在換藥的最初幾周內，門診患者通常需要頻率更高的復診和/或隨訪接觸（如電話等）。一旦確定患者的臨床狀況穩(wěn)定，對新藥耐受良好，復診的頻率即可降低。

　　每次復診時，應評估換藥目標的進展情況。理想狀況下，最初的靶癥狀、副作用及其他因素均可得到改善，而在換藥早期可能出現(xiàn)的常見問題包括精神病性癥狀加重、焦慮、激越、失眠及錐體外系反應（EPS）。造成上述現(xiàn)象的原因既可能是新藥的不良反應，原藥的反跳癥狀，或針對換藥的一般焦慮?；谏鲜銮闆r的嚴重性，處理方法如下：

　　▲觀察性等待：如果癥狀較輕，有望自行改善，且患者擁有較好的社會心理支持；

　　▲減緩原藥的減量速度，或重新使用原藥：旨在改善反跳現(xiàn)象，以及撤藥相關的靜坐不能和精神病性癥狀惡化；

　　▲聯(lián)用一種抗膽堿能藥物：旨在改善EPS及與膽堿能反跳相關的激越、不寧及焦慮；

　　▲聯(lián)用一種苯二氮?類藥物：暫時性改善焦慮、不安或失眠；

　　▲將新的抗精神病藥分次服用：以改善血藥水平依賴性的不良反應。

　　聯(lián)用其他藥物以改善精神分裂癥的非精神病性癥狀（如抗抑郁藥、苯二氮?類藥物及心境穩(wěn)定劑）及藥物副作用（如抗膽堿能藥物），目前已越來越常見?？傮w而言，在成功換藥之前，這些藥物均不應停用。另外，這些聯(lián)用藥物的使用需要接受持續(xù)的再評估，如果沒有明確的收益，或其副作用大于收益，則應停用。

　　結語

　　更換抗精神病藥是臨床實踐中的常見現(xiàn)象。有時，換藥似乎順理成章，如前藥療效不佳，或具有嚴重的副作用；但在其他情況下，換藥的理由則不那么直接，如精神分裂癥患者癥狀僅得到部分控制，或存在一些非軀體性的、造成痛苦的副作用，或具有導致嚴重長期不良反應（如遲發(fā)性運動障礙）或一般軀體疾病（如糖尿病、嚴重心血管疾病、早亡等）的潛在風險。盡管這些患者可能從換藥中獲益，但這一過程也隱藏著臨床狀況惡化的風險。

　　基于對照證據(jù)，對于遭遇顯著的體重增加、高脂血癥或血脂異常的患者而言，從一種代謝風險較高的抗精神病藥換用風險較低者可能是其他手段無效或不可行時的選擇。無論換藥的原因為何，以下內容均很重要：確定具體一致的換藥目標；審慎選擇新藥及換藥方法；認真隨訪及評估換藥目標達成情況；在換藥的各個時期內與患者、照料者及治療團隊密切溝通。以上各項均有助于將風險最小化，改善臨床轉歸。