80%的精神分裂癥譜系障礙患者共病各種睡眠障礙；

　　睡眠與肥胖及心血管疾病密切相關(guān)，而這些狀況本已是精神分裂癥患者的痛點(diǎn)；

　　人們尚需進(jìn)一步定制及應(yīng)用失眠的非藥物治療，新型藥物治療同樣值得探討。

　　80%的精神分裂癥譜系障礙患者共病各種睡眠障礙，這一狀況不僅影響著患者軀體及精神健康，同時(shí)進(jìn)一步降低了患者的生活質(zhì)量。

　　一項(xiàng)8月18日在線發(fā)表于《當(dāng)代精神病學(xué)報(bào)告》的研究中，來自美國馬里蘭大學(xué)等機(jī)構(gòu)的研究者基于2012-2014年所發(fā)表的最新研究，針對(duì)精神分裂癥譜系障礙患者共病四種睡眠障礙（失眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停、晝夜節(jié)律睡眠障礙及不寧腿綜合征）的話題進(jìn)行了討論。

　　總論

　　與一般人群相比，精神分裂癥譜系障礙患者共病睡眠障礙的比例顯著更高。其機(jī)制尚不清楚，但證據(jù)顯示，患者的睡眠穩(wěn)態(tài)及晝夜節(jié)律均存在紊亂。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）、睡眠活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)估提示，精神分裂癥譜系障礙患者存在睡眠潛伏期及睡眠期覺醒方面的改變，覺醒/睡眠周期位移，瞌睡增多，睡眠效能下降。上述狀況可能惡化精神病，且在服用及未服用抗精神病藥時(shí)均可發(fā)生。

　　健康個(gè)體在遭遇睡眠剝奪后的臨床表現(xiàn)與精神分裂癥存在諸多相似之處。睡眠剝奪可導(dǎo)致包括感知覺障礙及偏執(zhí)在內(nèi)的精神病性特質(zhì)，以及嚴(yán)重的認(rèn)知損害、前額葉及丘腦代謝及功能連接水平的下降、促炎性細(xì)胞因子生成的增加、皮質(zhì)醇及褪黑素水平的改變。此外，睡眠問題與肥胖及心血管疾病密切相關(guān)，而上述情況本已是精神分裂癥患者的痛點(diǎn)。鑒于以上情況，針對(duì)精神分裂癥譜系障礙患者睡眠障礙的預(yù)防、篩查、診斷及治療應(yīng)整合進(jìn)入常規(guī)臨床工作中。

　　1、失眠障礙

　　先前有觀點(diǎn)認(rèn)為，精神疾病患者的失眠由其原發(fā)精神障礙所導(dǎo)致。然而，越來越多的證據(jù)提示，精神疾病的改善或許并不能改善共病失眠。與DSM-IV不同，DSM-5已將失眠障礙獨(dú)立出來，成為與其他精神障礙并行的精神科狀況。這也反映了當(dāng)前的一種共識(shí)，即失眠本身也需得到適宜的治療，這一過程可與其他精神障礙的治療同步進(jìn)行。針對(duì)這一群體診斷失眠需要全面的睡眠病史及睡眠日記的參與。

　　目前，針對(duì)精神分裂癥患者失眠患病率的研究較少。一項(xiàng)納入了300名被診斷為精神分裂癥、分裂情感性障礙或妄想性障礙，當(dāng)前存在被害妄想的患者的研究中，失眠嚴(yán)重度指數(shù)（ISI）顯示有54%的受試者存在中至重度失眠，還有30%存在閾下失眠。

　　治療及管理

　　美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）推薦，針對(duì)失眠的治療及管理包括以下兩個(gè)方面：（1）心理及行為治療；（2）藥物治療。

　　具有循證學(xué)證據(jù)的心理及行為治療包括：刺激控制療法、放松療法、矛盾意向療法、睡眠限制療法、生物反饋療法及針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療（CBT-I）。鑒于療效與藥物治療相當(dāng)，且耐受性更佳，CBT-I已被美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）推薦為失眠的一線治療。相比于藥物治療，CBT-I的一個(gè)優(yōu)勢(shì)之處在于，該療法著眼于教給患者如何自己使用睡眠策略。失眠治療指南強(qiáng)調(diào)，在使用藥物治療急性及慢性失眠時(shí)，給予患者足夠的認(rèn)知行為治療具有重要意義，而非單純使用藥物。

　　2012年以來，有一項(xiàng)臨床試驗(yàn)探討了精神分裂癥譜系障礙患者失眠的治療及管理。本項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究中，研究者針對(duì)39名精神分裂癥及分裂情感性障礙患者探討了艾司佐匹克隆改善睡眠及認(rèn)知的療效。結(jié)果顯示，該藥可改善失眠嚴(yán)重度指數(shù)（ISI）相關(guān)指標(biāo)，但睡眠日記卻未體現(xiàn)出該藥的優(yōu)勢(shì)。研究同時(shí)顯示，該藥或可改善短期工作記憶。重要的一點(diǎn)是，記憶損害與睡眠紡錘波活動(dòng)減少相關(guān)，而先前已有雙盲對(duì)照研究提示，該藥可增加正在服用第二代抗精神病藥的精神分裂癥患者的紡錘波活動(dòng)。綜上，兩項(xiàng)研究均提示使用客觀量表開展更大規(guī)模研究的必要性，以探討艾司佐匹克隆對(duì)于睡眠及認(rèn)知參數(shù)方面的影響。

　　針對(duì)精神分裂癥譜系障礙共病失眠患者，探討心理及行為治療療效的研究很少。一些人認(rèn)為，既然CBT-I是治療非精神病個(gè)體失眠的一線方法，那么對(duì)于重性精神障礙患者理應(yīng)同樣奏效；然而另一些人則認(rèn)為，精神病患者的陽性、陰性和/或認(rèn)知癥狀可能干擾CBT-I治療策略的充分使用。研究者認(rèn)為，針對(duì)這一群體采用CBT-I是可行的，但仍迫切需要開展相關(guān)研究，以確定如何采用個(gè)性化的治療策略幫助患者迎接種種挑戰(zhàn)。

　　盡管獲得了一些鼓舞人心的結(jié)果，但研究者承認(rèn)，面向這一疾病群體患者開展CBT-I仍面臨很大挑戰(zhàn)，尤其強(qiáng)調(diào)需注意精神病性障礙患者的癥狀及體驗(yàn)對(duì)治療的影響。兩項(xiàng)研究中，研究者均對(duì)干預(yù)材料及解釋進(jìn)行了簡(jiǎn)化。Dopke等允許受試者在演講時(shí)重復(fù)，并教授患者如何結(jié)合自身癥狀及藥物不良反應(yīng)適應(yīng)CBT-I技能。他們還注意到，一些受試者存在認(rèn)知缺陷，并提出為這一狀況預(yù)留一些空間，并構(gòu)建更為實(shí)際及動(dòng)機(jī)增強(qiáng)效果更顯著的機(jī)制，以推動(dòng)患者持續(xù)使用治療策略。簡(jiǎn)言之，針對(duì)這一群體開展CBT-I，應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體化需要。

　　2、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

　　OSA的常規(guī)評(píng)估包括打鼾史及日間困倦、可被觀察到的呼吸暫停、倒吸氣發(fā)作、片段睡眠，以及肥胖、下頜后縮、高血壓等臨床狀況，可能需要更為全面的睡眠史及體格檢查。隨訪過程中，包括實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的PSG及家中的便攜式監(jiān)測(cè)儀可能有必要。

　　精神分裂癥患者存在睡眠障礙性呼吸的比例很高，證據(jù)顯示，這一數(shù)字接近一半。與其他來自精神科病房并被轉(zhuǎn)診至睡眠門診的個(gè)體相比，精神分裂癥患者體重更大，而較高的BMI則可提示OSA的存在，這也與一般人群中的結(jié)果一致。另一個(gè)出乎意料的結(jié)果是，若以每小時(shí)發(fā)生超過20次睡眠事件為標(biāo)準(zhǔn)，入院前使用抗精神病藥6個(gè)月可額外及獨(dú)立預(yù)測(cè)OSA風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果提示，抗精神病藥可能是OSA的獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，這一效應(yīng)獨(dú)立于其致肥胖作用。

　　治療和管理

　　包括針對(duì)OSA的健康教育；針對(duì)所有患者提供正壓通氣（CPAP）；針對(duì)超重患者，鼓勵(lì)減重。CPAP的替代治療選擇包括行為治療（如睡眠體位），口腔輔助裝置（如下頜復(fù)位裝置、舌位維持裝置等），及外科手術(shù)治療。選擇治療手段時(shí)，應(yīng)考慮患者個(gè)人的治療偏好、解剖學(xué)提點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　近年來，針對(duì)精神分裂癥譜系障礙患者OSA治療及管理的研究暫缺?；谙惹暗膬善墨I(xiàn)，精神分裂癥患者使用CPAP是可能的，但其可行性、效能及實(shí)際療效仍有待于通過更大規(guī)模的研究加以驗(yàn)證。另外，與一般人群相比，精神分裂癥患者肥胖或超重的比例更高。鑒于持續(xù)至少3個(gè)月的社會(huì)心理減重項(xiàng)目可能為患者帶來收益，此類項(xiàng)目應(yīng)作為肥胖或超重患者的預(yù)防或治療策略。

　　3、晝夜節(jié)律睡眠障礙

　　晝夜節(jié)律睡眠障礙的診斷有賴于睡眠日記及活動(dòng)記錄儀。目前尚無探討精神分裂癥患者晝夜節(jié)律睡眠障礙發(fā)生率的大規(guī)模研究。一項(xiàng)新近開展的納入了20名穩(wěn)定精神分裂癥伴睡眠相關(guān)主訴患者的研究顯示，基于睡眠/覺醒特征，受試者可分為兩類：

　　△一半受試者存在晝夜節(jié)律異常，表現(xiàn)為睡眠/覺醒模式與外界環(huán)境不一致、睡眠過多及覺醒時(shí)活動(dòng)較少；這些受試者的睡眠時(shí)相及褪黑素周期存在推遲或不同步現(xiàn)象；

　　△另一半受試者并無顯著的晝夜及褪黑素周期異常，但存在睡眠時(shí)間延長、不規(guī)則或片段化傾向。

　　治療和管理

　　取決于具體診斷類型。例如，針對(duì)睡眠位相前移，可考慮給予睡眠/覺醒定時(shí)，定時(shí)光暴露療法，或定時(shí)給予褪黑素；針對(duì)睡眠位相后移，干預(yù)措施包括晨間光暴露及夜間給予褪黑素等，生物鐘療法同樣是一個(gè)選擇；針對(duì)節(jié)律不同步，可給予失眠/覺醒定時(shí)，或通過定時(shí)光暴露或褪黑素調(diào)整晝夜節(jié)律；針對(duì)睡眠不規(guī)律或覺醒節(jié)律障礙，可給予日間亮光療法、身體鍛煉或其他行為學(xué)治療元素。

　　本次針對(duì)晝夜節(jié)律障礙的文獻(xiàn)回顧未檢索到近兩年的最新臨床研究。盡管尚無獲得發(fā)表的證據(jù)支持，但人際社交節(jié)奏法具有一定潛力。該療法強(qiáng)調(diào)有關(guān)晝夜節(jié)律及改善人際關(guān)系重要性的教育，上述內(nèi)容對(duì)于精神分裂癥患者而言尤其重要：這一群體中的很多人存在社交快感缺乏，或需開發(fā)一些活動(dòng)占據(jù)平時(shí)的臥床時(shí)間。

　　4、不寧腿綜合征（RLS）

　　RLS須與多種臨床狀況相鑒別，包括體位性不適、疼痛、睡眠肌陣攣、夜間腿“抽筋”、抗精神病藥所致靜坐不能，以及血管或神經(jīng)源性間歇性跛行及貧血；明確診斷可能需要PSG的輔助。鑒于尚無針對(duì)RLS的診斷性測(cè)試，該病的診斷主要依靠患者自我報(bào)告的癥狀，并參照國際RLS研究組（IRLSSG）的四條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、癥狀于夜間最重（早晨無癥狀或癥狀較輕）；

　　2、存在強(qiáng)烈的移動(dòng)患肢的沖動(dòng)；

　　3、靜止不動(dòng)可觸發(fā)感覺癥狀；

　　4、經(jīng)由運(yùn)動(dòng)，感覺上的不適可得到部分或完全的緩解。

　　RLS的臨床表現(xiàn)包括腿部不適或不愉快的感覺，夜間肢體的周期性運(yùn)動(dòng)，以及睡眠紊亂。證據(jù)顯示，精神分裂癥患者罹患RLS的比例約為匹配對(duì)照的2倍。

　　治療和管理

　　主要為藥物治療，包括多巴胺能藥物、阿片類藥物、抗驚厥藥及苯二氮?類藥物。盡管行為治療（如好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，包括夜間不攝入酒精或咖啡因）可作為聯(lián)合治療，但目前甚至尚無?這些療法應(yīng)用于非精神障礙個(gè)體中的證據(jù)，若針對(duì)精神分裂癥譜系障礙患者使用，可能還需要額外的定制設(shè)計(jì)。由于周期性腿部運(yùn)動(dòng)對(duì)多巴胺能藥物可產(chǎn)生應(yīng)答，而此類藥物可導(dǎo)致精神病的惡化，故醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。

　　由于多巴胺能藥物常不能顯著改善RLS患者睡眠減少的問題，研究者正致力于研發(fā)作用于其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物，如谷氨酸，相關(guān)研究也證實(shí)了谷氨酸在其中所扮演的角色。盡管仍需研究確認(rèn)相關(guān)發(fā)現(xiàn)，但作用于谷氨酸能的藥物很可能有助于改善RLS患者的睡眠缺失。

　　結(jié)語

　　考慮到較高的患病率，針對(duì)精神分裂癥譜系障礙患者睡眠問題的治療具有重要意義。睡眠在認(rèn)知、大腦、免疫、代謝及心血管功能方面具有重要意義，而上述方面在這些患者中本身即普遍受損。人們尚需開展更多研究，以定制及應(yīng)用失眠的非藥物治療，并使之療效最大化；另外，采用新方向的藥物治療也應(yīng)加以探討。有效強(qiáng)調(diào)睡眠這一議題有助于持續(xù)改善精神分裂癥譜系障礙患者的軀體及精神轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量及康復(fù)軌跡。