在中國(guó),把治療與精神心理相關(guān)的疾病或障礙的醫(yī)生,稱(chēng)為心理醫(yī)生,并且在很多年前就有一本大眾讀物,稱(chēng)為《心理醫(yī)生》,并不是專(zhuān)業(yè)期刊,但為普及心理學(xué)知識(shí),促進(jìn)心理健康起到了積極的推動(dòng)作用。但是在心理學(xué)不斷普及,心理治療的需求不斷增長(zhǎng)的當(dāng)代中國(guó),人們對(duì)心理醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和選擇還存在很多困惑,經(jīng)常搞不清如何選擇適合自己的心理醫(yī)生,不知到哪里去找心理醫(yī)生,各種可以提供心理咨詢(xún)和治療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員各有什么特點(diǎn),等等。我在臨床中,也會(huì)經(jīng)常被患者問(wèn)到這類(lèi)問(wèn)題,所以下面為大家理清一下。
首先,我們要明白的是,在心理學(xué)學(xué)科起源更早更為普及的歐美國(guó)家,是沒(méi)有心理醫(yī)生這樣的稱(chēng)謂的。心理醫(yī)生是中國(guó)特有的稱(chēng)謂,人們把從事心理咨詢(xún)和治療的專(zhuān)業(yè)人員自行歸類(lèi)于醫(yī)生這個(gè)行業(yè)類(lèi)別中。其實(shí)這種現(xiàn)象與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷史和現(xiàn)狀有關(guān)。我們知道,
中醫(yī)學(xué)存在了2000多年,并沒(méi)有被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全替代,現(xiàn)在依舊頑強(qiáng)地生存著,并在老百姓心目中占有一席之地。但是,中國(guó)的心理學(xué)一直沒(méi)有從醫(yī)學(xué)或哲學(xué)中分離出來(lái)成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科,心理學(xué)思想被淹沒(méi)在中醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中,不知蹤影。所以,治療精神心理疾病的醫(yī)生,自然被稱(chēng)為心理醫(yī)生。但事實(shí)上,心理學(xué)理論與醫(yī)學(xué)理論有很大的差別,心理醫(yī)生與一般醫(yī)生的思維和工作方式也大相徑庭。從這個(gè)意義上看,心理醫(yī)生就個(gè)稱(chēng)謂,就顯得有點(diǎn)兒不倫不類(lèi)了,這在后面會(huì)詳細(xì)述及。
我們先從西方說(shuō)起。心理醫(yī)生翻譯成英文就是Psychologicaldoctor,但會(huì)被誤解為心理學(xué)博士,而不是從事臨床心理治療的心理醫(yī)生。在當(dāng)前有幾種與心理醫(yī)生相關(guān)的職業(yè)稱(chēng)謂:
一是精神科醫(yī)生(Psychiatrist),是臨床醫(yī)學(xué)背景的治療精神心理障礙的醫(yī)生,與內(nèi)科外科醫(yī)生或者皮膚科醫(yī)生是一個(gè)體系內(nèi)的,一般在精神專(zhuān)科醫(yī)院,或者綜合醫(yī)生精神科或心理科工作,具有處方權(quán),接受過(guò)系統(tǒng)醫(yī)生教育的臨床專(zhuān)科醫(yī)生。一些劃時(shí)代的心理治療大師大都從精神科醫(yī)生這個(gè)群體中脫穎而出的,比如心理治療的鼻祖弗洛伊德,是一名神經(jīng)精神科醫(yī)生,他也是精神分析的鼻祖,是提出“力比多”“潛意識(shí)”等概念的偉人,他與馬克思和愛(ài)因斯坦并列,被稱(chēng)為世界上三個(gè)最有影響的猶太人。他所創(chuàng)立的精神分析理論,已經(jīng)成為當(dāng)代所有心理治療流派的源頭,比如認(rèn)知行為治療、家庭治療、人本主義治療,都是來(lái)源和脫胎于精神分析治療。再比如,創(chuàng)立認(rèn)知行為治療的美國(guó)精神科醫(yī)生貝克,現(xiàn)在還健在,而認(rèn)知行為治療也已經(jīng)成為最具循證依據(jù)的心理治療方法。另外,還有榮格、科胡特等著名精神分析學(xué)家,都是精神科醫(yī)生。但是,要明確的是,不是所有精神科醫(yī)生都愿意或能夠做心理治療,尤其是國(guó)內(nèi),95%以上的精神科醫(yī)生都是生物學(xué)取向的精神醫(yī)生(Biologically-orientedpsychiatrist)。這里面原因很多,重點(diǎn)有三條:一是在精神專(zhuān)科醫(yī)院的病房和門(mén)診,普通精神科醫(yī)生日常工作很繁忙,根本沒(méi)時(shí)間去做心理治療;二是在國(guó)內(nèi)精神科醫(yī)生培養(yǎng)體系內(nèi)根本沒(méi)有心理治療的培訓(xùn)內(nèi)容,如果不去額外學(xué)習(xí)心理學(xué),根本不會(huì)做心理治療;三是國(guó)內(nèi)心理治療并不普及,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)極低,普通精神科醫(yī)生并不愿意去做心理治療。因此,臨床上有很多病人要求在精神專(zhuān)科醫(yī)院住院治療,希望能得到專(zhuān)業(yè)的心理治療,往往大失所望,他們發(fā)現(xiàn)住院除了服用
藥物以外,心理治療服務(wù)遙不可及。當(dāng)然,現(xiàn)在的精神專(zhuān)科醫(yī)院會(huì)安排大量康復(fù)治療項(xiàng)目,如唱歌、跳舞、工娛樂(lè)治療等等,其實(shí)這并不是具有明顯治療意義上的心理治療,就如同中醫(yī)養(yǎng)生一樣,根本不是治療??傊?,據(jù)估計(jì),在精神科醫(yī)生中,只有5%的精神科醫(yī)生真懂心理治療,并付諸實(shí)踐,可以被稱(chēng)為心理學(xué)取向的精神科醫(yī)生(Psychologically-orientedpsychiatrist)。與生物學(xué)取向的精神醫(yī)生(Biologically-orientedpsychiatrist)相比,他們這部分人“珍稀”之處在于,他們具有豐富的診治各類(lèi)精神心理疾病的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn),能做出很好的鑒別診斷,既具有處方權(quán),又具有系統(tǒng)的心理學(xué)理論知識(shí),和深厚的心理治療經(jīng)驗(yàn),對(duì)于既需要藥物治療又需要心理治療的復(fù)雜病人,他們具有得天獨(dú)厚的學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)。另外,他們的“珍稀”在于,他們是真正熱愛(ài)精神心理行業(yè)的人,對(duì)精神心理障礙患者極具共情力的人,他們?cè)敢鈴男睦韺W(xué)和人性角度去看待精神心理疾病患者,而不是單從生物學(xué)角度去看病而忽略人的存在性。因?yàn)榫裥睦碚系K并不嚴(yán)格意義上的疾?。―isease),而是與社會(huì)因素、心理因素有著密切關(guān)系的一種障礙(Disorder)。這類(lèi)患者極容易有病恥感,臉皮更薄,更易被社會(huì)邊緣化,更易不被周?chē)说睦斫?,所以,?duì)治療這類(lèi)障礙的醫(yī)生就有著極高的要求,需要醫(yī)生具有一顆敏銳柔軟的悲憫之心,一個(gè)開(kāi)闊的哲學(xué)視野,一種冷靜的專(zhuān)業(yè)姿態(tài),一種溫暖的人文情懷,一套全面系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)能力,并且要同時(shí)具備,缺一不可。
另外一類(lèi)從事心理咨詢(xún)的職業(yè)是心理咨詢(xún)師(Psychologicalconsultant),是由人力資源保障部頒發(fā)資格證書(shū)的社會(huì)職業(yè),并不從屬于某一醫(yī)療或教育機(jī)構(gòu),算是一種自由職業(yè)者,往往在私人開(kāi)業(yè)的心理咨詢(xún)室開(kāi)展工作。他們有的是心理學(xué)科班出身,后來(lái)考取心理咨詢(xún)師,但這部分人群中大部分是來(lái)自于其它行業(yè)的人,往往是“半路出家”。他們是一批極具職業(yè)敏感性的人,一方面預(yù)測(cè)了未來(lái)的職業(yè)優(yōu)勢(shì),有志于在心理咨詢(xún)行業(yè)有所發(fā)展;另一方面,他們往往覺(jué)察到自己的心理問(wèn)題,并經(jīng)過(guò)深入思考和分析,在想要或正在解決自己心理問(wèn)題過(guò)程中具有深刻體驗(yàn)的人。所以,心理咨詢(xún)師所提供的心理咨詢(xún)服務(wù)更為單純,面對(duì)的服務(wù)對(duì)象病情較輕,社會(huì)功能一般較好,更傾向于解決個(gè)人成長(zhǎng)和提升生活質(zhì)量的咨詢(xún)目標(biāo)。心理咨詢(xún)師的優(yōu)勢(shì)是只提供更為純粹的心理學(xué)意義上的服務(wù),不涉及藥物治療,不會(huì)讓患者有病恥感的壓力。劣勢(shì)是處理復(fù)雜病例時(shí),會(huì)有些力不從心,尤其是對(duì)于需要藥物治療的患者,往往需要有精神科醫(yī)生的參與和幫助,才能更好地進(jìn)行下去。需要說(shuō)明的是,主要以精神分析取向的心理咨詢(xún)師,往往自稱(chēng)為精神分析師,以認(rèn)知行為治療為取向的心理咨詢(xún)師,自稱(chēng)為認(rèn)知治療師,以家庭治療為取向的心理咨詢(xún)師,自稱(chēng)為家庭治療師,等等,不一而足,但這只是名稱(chēng)上的變化,本質(zhì)上是一回事。
第三類(lèi)從事心理咨詢(xún)的職業(yè)是心理治療師(Psychotherapist),是醫(yī)院體制內(nèi)的一批心理技師職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人中,他們一般是醫(yī)學(xué)專(zhuān)科或者心理學(xué)畢業(yè),不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,但可以輔助精神科醫(yī)生提供心理治療服務(wù),是最近10年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一批心理治療人員。他們出現(xiàn)在病房,會(huì)帶領(lǐng)病人實(shí)施團(tuán)體治療,近幾年也開(kāi)始參與門(mén)診個(gè)體心理治療服務(wù),但需要精神科醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑后才能執(zhí)行心理治療,沒(méi)有獨(dú)立的診斷和治療權(quán),也沒(méi)有處方權(quán)。但是,存在的問(wèn)題是醫(yī)院體制內(nèi)的心理治療師,學(xué)術(shù)地位較低,并且收費(fèi)偏低,并沒(méi)有得到患者認(rèn)同,成就感偏低,需要醫(yī)院在體制上加以扶持。這部分心理治療師中不乏很有經(jīng)驗(yàn)的人員,患者可以根據(jù)自己實(shí)際情況選擇。
第四類(lèi)從事心理咨詢(xún)的人員是大學(xué)或科研院所內(nèi)的心理學(xué)專(zhuān)業(yè)教師(Psychologist),比如北大心理學(xué)院、北師大心理學(xué)院,中科院心理所等高等院校。他們是心理學(xué)科班出身,有深厚的心理學(xué)理論背景,但并不是所有心理學(xué)專(zhuān)業(yè)教師都可以從事心理咨詢(xún)和治療。因?yàn)樾睦韺W(xué)是一個(gè)大專(zhuān)業(yè),心理咨詢(xún)和治療是心理學(xué)大專(zhuān)業(yè)下的一個(gè)小專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域,只有少部分高校教師從事心理咨詢(xún)和治療。他們?cè)谛睦碜稍?xún)和治療的規(guī)范和學(xué)術(shù)化方面,貢獻(xiàn)很大。但是他們的心理咨詢(xún)和治療實(shí)踐往往局限于高校學(xué)生的心理問(wèn)題,不涉及偏重的精神心理障礙。他們需要精神科醫(yī)生的托底,才能很好地開(kāi)展咨詢(xún)和治療。
以上是四類(lèi)能為患者提供心理咨詢(xún)和治療的人員,為了便于理解,我們從患者所患疾病的類(lèi)型上看來(lái)區(qū)分一下他們的差異,可以參考來(lái)加以選擇。
第一類(lèi)是重性精神病性障礙,如
精神分裂癥、雙相障礙、重性抑郁障礙、有上述障礙共病的人格障礙,這類(lèi)障礙一般需要藥物治療,在此基礎(chǔ)上接受心理治療,藥物治療的提供者是精神科醫(yī)生,心理治療的提供者可以是上述四類(lèi)人員,次序不能顛倒,心理治療必須由生物學(xué)取向的精神醫(yī)生(Biologically-orientedpsychiatrist)為其托底才能更安全地實(shí)施。但實(shí)際在臨床上,這幾類(lèi)精神障礙接受心理治療的可能性很低,實(shí)施難度也很大,所以,在中國(guó)最好是由心理學(xué)取向的精神科醫(yī)生(Psychologically-orientedpsychiatrist)來(lái)實(shí)施更為適當(dāng),因?yàn)樗麄兲峁┑闹委煾鼮檎?,不?huì)造成人為的藥物治療和心理治療的割裂,使患者得到更多的益處。
第二類(lèi)是人格障礙水平的,共分為A類(lèi)(偏執(zhí)型、分裂樣、分裂型人格障礙)、B類(lèi)(反社會(huì)型、邊緣型、表演型和自戀型人格障礙)和C類(lèi)(強(qiáng)迫型、回避型和依賴(lài)型人格障礙)。這類(lèi)人群比較特殊,差異極大。有的功成名就,有的窮困潦倒,有的彬彬有禮,有的粗暴無(wú)禮,有的趾高氣揚(yáng),有的委曲求全。這類(lèi)人群一般較少來(lái)尋求治療,尤其是社會(huì)功能較好的,經(jīng)常是在遭遇應(yīng)激事件共病焦慮或抑郁時(shí),才會(huì)來(lái)就診。對(duì)心理治療情有獨(dú)鐘的往往是B類(lèi)和C類(lèi)人格障礙,尤其是B類(lèi)人群。他們對(duì)心理治療師的要求比較高,具有很大的挑戰(zhàn)性。他們對(duì)藥物治療無(wú)效,藥物只是暫時(shí)減輕癥狀,長(zhǎng)期使用藥物會(huì)產(chǎn)生很多問(wèn)題,可能共病物質(zhì)或酒精濫用。這類(lèi)患者可以接受上述四類(lèi)人員的治療,但需要接受心理學(xué)督導(dǎo)和精神科醫(yī)生的幫助指導(dǎo),才能更好地實(shí)施心理治療。一般療程較長(zhǎng),可能需要數(shù)年之久。
第三類(lèi)是神經(jīng)癥性水平的障礙,如輕中度抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、轉(zhuǎn)換障礙、進(jìn)食障礙、單純無(wú)共病的人格障礙等,根據(jù)病情嚴(yán)重程度,可以選擇藥物治療,也可以不接受藥物治療,所以,上述四類(lèi)人員都可以為之提供心理治療服務(wù)。是否可以只接受單純心理治療,不但取決于癥狀的嚴(yán)重程度,更取決于病人本身是否具備心理治療的條件,如經(jīng)濟(jì)狀況、地域限制、時(shí)間、精力、自我功能、反思能力等因素。因?yàn)榕c心理治療相比,事實(shí)上藥物治療更為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單和直接,所以在臨床上藥物治療仍然占據(jù)主要地位。
第四類(lèi)是一般心理問(wèn)題,如婚姻關(guān)系、
親子關(guān)系、適應(yīng)障礙、親密關(guān)系、考試焦慮、個(gè)人成長(zhǎng)等問(wèn)題。這類(lèi)問(wèn)題的患者往往社會(huì)功能良好,痛苦程度較輕,問(wèn)題相對(duì)簡(jiǎn)單,可以接受上述四類(lèi)人員的心理治療服務(wù)。但是需要注意的是,這類(lèi)問(wèn)題往往只是一個(gè)人問(wèn)題的表面現(xiàn)象,可能還存在深層次的心理問(wèn)題,比如人格障礙問(wèn)題。這就需要更為專(zhuān)業(yè)、
持久的心理治療服務(wù)。
另外,在接待患者家屬的咨詢(xún),他們更關(guān)心以下幾類(lèi)問(wèn)題:
第一個(gè)問(wèn)題,是想判斷自己的家人是否有心理疾病,怎么辦?
首先這個(gè)問(wèn)題涉及到話(huà)語(yǔ)權(quán)問(wèn)題,未經(jīng)別人授權(quán),判斷別人有病是有倫理學(xué)問(wèn)題的,也就是“被精神病”的爭(zhēng)議。因?yàn)槊總€(gè)人都生活在自己的主觀世界中,難免會(huì)有主觀的判斷,有意無(wú)意地會(huì)把自己的主觀強(qiáng)加于別人身上,導(dǎo)致誤解的產(chǎn)生。比如,一個(gè)16歲的讀高中的孩子,有一天說(shuō)不想讀書(shū)了,要出去打工,家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)為別的孩子都在讀書(shū),你不讀書(shū)就是有了心理疾病,這個(gè)判斷是有問(wèn)題的。所以,判斷一個(gè)人是否有病,首先要從他個(gè)人的內(nèi)心是否和諧,然后從與周?chē)h(huán)境是否和諧等兩個(gè)角度去判斷的,并且自己內(nèi)心和諧是第一位的,次序不能顛倒。遇到這樣的困惑,需要家屬帶著他來(lái)就診,接受專(zhuān)業(yè)的心理評(píng)估和精神檢查,來(lái)加以判斷,而不是憑自己的感覺(jué)和偏見(jiàn)來(lái)武斷。
第二個(gè)問(wèn)題,是患者不承認(rèn)有病,不來(lái)接受心理治療,怎么辦?
患者一系列表現(xiàn)證實(shí)確實(shí)他心理有一些問(wèn)題,比如脫離社會(huì),與人格格不入,嚴(yán)重失眠,怪異行為等。但是他并不承認(rèn)有問(wèn)題,拒絕治療。首先要法律上,我國(guó)前幾年頒布了《精神衛(wèi)生法》,其中明確規(guī)定了只有兩種情形,才能強(qiáng)制別人接受治療(非自愿治療),一種是自己傷害自己危及生命的,另一種傷害別人的情形。除此以外,均不能強(qiáng)制他人接受治療。這條法律規(guī)定讓人陷入了一個(gè)兩難的境地,家庭著急想幫他,但他又拒絕幫助,眼睜睜地看著他毀掉自己的人生。事實(shí)上,精神衛(wèi)生法的落地,是具有劃時(shí)代的意義,因?yàn)樗U狭艘粋€(gè)人的基本人權(quán)不被侵犯。雖然會(huì)出現(xiàn)上述的兩難境地,但也需要謹(jǐn)慎地強(qiáng)制他人。在我的臨床實(shí)踐中,其實(shí)這類(lèi)患者在最初期是具有一定自知力的,也就是說(shuō)他是知道自己出了些問(wèn)題的,也在過(guò)去曾經(jīng)要求接受幫助,但家屬往往忽視或否認(rèn)他的要求。直到從輕癥拖成為重癥,家屬才意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性,再想讓他接受治療,為時(shí)已晚。另外,有些青少年患者,往往與父母存在關(guān)系問(wèn)題,彼此溝通困難,或者父母也存在心理障礙或人格障礙,長(zhǎng)期積累導(dǎo)致問(wèn)題嚴(yán)重。青少年患者拒絕治療,就呈現(xiàn)更深刻的心理學(xué)含義,即對(duì)父母的攻擊和反抗。所以,并不是他不承認(rèn)自己有問(wèn)題,而是他想通過(guò)這種方式表達(dá)一種憤怒,父母急著團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn),他內(nèi)心獲得了某種釋放。這時(shí)候,父母需要做的是,與孩子改善關(guān)系,好好相處,而不是到處求醫(yī),希望醫(yī)生來(lái)強(qiáng)制治療,那只能讓孩子的問(wèn)題更為復(fù)雜,導(dǎo)致更嚴(yán)重的情緒和人格障礙。
第三個(gè)問(wèn)題,家屬希望自己成為治療師,來(lái)幫助患者,怎么做?
首先需要肯定的是,我們每個(gè)人都在生活中不知不覺(jué)地“被治療”,這也是一個(gè)社會(huì)化的過(guò)程,我們會(huì)越來(lái)越成熟。近朱者赤,近墨者黑。假設(shè)朱者,是健康的家屬,一個(gè)人也會(huì)變得越來(lái)越健康。墨者,是有心理障礙的家屬,一個(gè)人受此影響也可能會(huì)出現(xiàn)心理障礙。對(duì)于朱者,即健康的家屬,他們面對(duì)有心理障礙的患者,也沒(méi)必要去改變什么,只需要做好自己就夠了,這關(guān)懷和支持本身就是一種治療,無(wú)需再學(xué)什么心理治療技術(shù)。因?yàn)樾睦碚系K的發(fā)生機(jī)制是很復(fù)雜的,并不是一個(gè)家屬所決定的;對(duì)于墨者,即有心理障礙的家屬,如果讓她成為一個(gè)心理健康者并能幫助身邊的人,這需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,遠(yuǎn)水解不了近渴,另一方面,心理治療是要避免雙重關(guān)系的,關(guān)系的錯(cuò)位會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的問(wèn)題。所以,家屬不要試圖成為心理治療師,而是要努力成為你應(yīng)該成為的那個(gè)人,比如媽媽?zhuān)职?,妻子或丈夫,?dān)負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任,成為一個(gè)真實(shí)的活生生的人,這比心理治療師身份更有價(jià)值。
總之,心理治療是一門(mén)技術(shù),更是一項(xiàng)藝術(shù),它能讓人更勇敢地面對(duì)內(nèi)心痛苦,而成為一個(gè)真實(shí)的獨(dú)特的人,而不是一個(gè)被治療者。人生路漫漫,我們一起探索。