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四種常用抗精神病藥治療癡呆激越

2017-04-17 來源:醫(yī)脈通精神科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:極低質(zhì)量證據(jù)顯示,針對因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者,利培酮及西酞普蘭在改善行為癥狀、認知或副作用方面無顯著差異。相比于艾司西酞普蘭,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但住院及副作用風(fēng)險更高。

  相比于安慰劑,阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度(SMD<0.5s.d.)改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象,代價為多種副作用風(fēng)險的升高;喹硫平的療效并不顯著優(yōu)于安慰劑。

  相比于第一代抗精神病藥,第二代抗精神病藥的全因死亡率較低,錐體外系癥狀較少,但卒中風(fēng)險更高。

  美國食品及藥物管理局(FDA)等監(jiān)管部門曾發(fā)布安全性警告,提示第二代抗精神病藥(SGAs)用于老年癡呆患者的風(fēng)險;然而目前,此類藥物仍在癡呆患者精神病性癥狀及興奮激越的管理中扮演著重要角色。

  先前的文獻綜述主要基于隨機對照研究(RCTs)對SGAs超適應(yīng)證用于癡呆患者的短期利弊進行了分析,往往未考慮觀察性研究的發(fā)現(xiàn)。一項發(fā)表于3月EurNeuropsychopharmacol(影響因子4.409)的綜述中,來自美國的兩位研究者系統(tǒng)檢索了若干數(shù)據(jù)庫中發(fā)表及未發(fā)表的相關(guān)RCTs、觀察性研究及meta分析,以進一步探討上述課題。

  主要發(fā)現(xiàn)

  共有一項高質(zhì)量的meta分析、8項RCTs及12項大規(guī)模觀察性研究符合入組標準:

  來自RCTs的證據(jù)

  阿立哌唑:中等質(zhì)量證據(jù)顯示,相比于安慰劑,阿立哌唑可改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀,但可升高心臟停搏、骨折、便秘、錐體外系反應(yīng)、嗜睡及淡漠的風(fēng)險。

  利培酮:低質(zhì)量證據(jù)顯示,相比于安慰劑,利培酮可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分,但可升高卒中、嗜睡及尿路感染的風(fēng)險。

  奧氮平:中等質(zhì)量證據(jù)顯示,相比于安慰劑,奧氮平可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分,但可升高嗜睡、異常步態(tài)及尿路感染的風(fēng)險。

  喹硫平:中等質(zhì)量證據(jù)顯示,相比于安慰劑,喹硫平不能改善癡呆伴行為紊亂患者的行為癥狀,還可升高嗜睡的風(fēng)險。另外,喹硫平速釋及緩釋劑型在利弊方面并無顯著差異。

  來自觀察性研究的證據(jù)

  低質(zhì)量證據(jù)顯示,阿立哌唑、利培酮、喹硫平及奧氮平均與急性心肌梗死風(fēng)險升高相關(guān);

  低質(zhì)量證據(jù)顯示,利培酮和奧氮平與髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險的升高相關(guān);

  相比于未使用抗精神病藥,喹硫平與較低的死亡風(fēng)險相關(guān)。

  第二代抗精神病藥vs.其他藥物

  極低質(zhì)量證據(jù)顯示,針對因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者,利培酮及西酞普蘭在改善行為癥狀、認知或副作用方面無顯著差異。相比于艾司西酞普蘭,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但住院及副作用風(fēng)險更高。

  極低質(zhì)量證據(jù)顯示,相比于加蘭他敏,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但副作用風(fēng)險更高。改善神經(jīng)精神癥狀方面,利培酮與托吡酯無顯著差異。

  極低質(zhì)量證據(jù)顯示,相比于第一代抗精神病藥,第二代抗精神病藥的全因死亡率較低,錐體外系癥狀較少,但卒中風(fēng)險更高。

  不同第二代抗精神病藥的全因死亡率無顯著差異;相比于奧氮平,喹硫平的腦血管事件風(fēng)險較低。

  針對齊拉西酮、阿塞那平、伊潘立酮及帕利哌酮的證據(jù)數(shù)量有限。

  討論

  本項綜述提示,相比于安慰劑,阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度改善神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象,但需要付出副作用風(fēng)險升高的代價。觀察性研究則顯示,第二代抗精神病藥的心肌梗死及骨折風(fēng)險高于第一代藥物,而在全因死亡率及錐體外系反應(yīng)方面表現(xiàn)更優(yōu)。

  針對癡呆的行為及心理癥狀,目前可用的治療手段較為有限。除抗精神病藥外,抗抑郁藥可輕度改善癡呆患者的激越及精神病性癥狀,患者死亡率也低于使用抗精神病藥者;膽堿酯酶抑制劑及美金剛也有一定療效。未來的研究應(yīng)探討藥物及非藥物聯(lián)合治療的收益及危害。

  就目前而言,對于癡呆患者難以處理的激越,推薦使用非典型抗精神病藥是合理的,但須評估基線心肌梗死及骨折風(fēng)險,治療過程中持續(xù)加以監(jiān)測,并就相關(guān)風(fēng)險告知患者及其照料者。

  附:APA指南:抗精神病藥用于癡呆患者的15條建議

  【癡呆行為/心理癥狀的評估】

  1.針對癡呆患者,評估其癥狀類型、頻率、嚴重度、模式及時間(1C)。

  2.評估疼痛及其他可能影響癥狀的潛在因素,以及癡呆亞型等可能影響治療選擇的因素(1C)。

  3.針對存在激越及精神病性癥狀的癡呆患者,采用定量手段評估其治療應(yīng)答(1C)。

  【綜合治療方案的制訂】

  4.制定全面的書面治療方案,包括以患者個人為中心的適宜的非藥物治療及藥物干預(yù)手段(1C)。

  5.(除緊急使用抗精神病藥的情況外,)僅在以下情況中非緊急使用抗精神病藥:激越或精神病性癥狀嚴重、危險和/或給患者造成明顯痛苦(1B)。

  6.治療癡呆患者的激越及精神病性癥狀時,在非緊急使用抗精神病藥之前,首先評估患者對非藥物干預(yù)手段的臨床應(yīng)答情況(1C)。

  7.在開始非緊急的抗精神病藥治療前,先與患者(若臨床狀況允許)/代理決策者評估并討論潛在的風(fēng)險及效益(1C)。

  【抗精神病藥治療的劑量、時長及監(jiān)測】

  8.若風(fēng)險/收益評估提示,使用抗精神病藥改善癡呆患者的行為/心理癥狀利大于弊,則以低劑量起始,并在耐受的前提下滴定至最低有效劑量(1B)。

  9.若抗精神病藥治療期間出現(xiàn)具有臨床意義的副作用,則需回顧抗精神病藥治療的潛在風(fēng)險及收益,以確定是否減量及停用藥物(1C)。

  10.若某一種抗精神病藥足量治療4周后無顯著臨床應(yīng)答,應(yīng)逐漸減量并停用藥物(1B)。

  11.若患者對某種抗精神病藥產(chǎn)生了積極應(yīng)答,在決定減量前,應(yīng)與患者(若臨床狀況允許)及代理決策者討論;這一討論旨在征求患者方的意愿及顧慮,并回顧初始治療目標、目前觀察到的療效、副作用及繼續(xù)使用的潛在風(fēng)險,同時總結(jié)既往抗精神病藥治療及嘗試減量的經(jīng)驗(1C)。

  12.若抗精神病藥治療在改善患者行為/心理癥狀方面產(chǎn)生了足夠應(yīng)答,即嘗試在用藥4個月內(nèi)開始減量并停藥,除非患者既往在減量過程中出現(xiàn)過癥狀的反復(fù)(1C)。

  13.對于正在減量的患者,減藥期間每月至少評估1次癥狀,并至少持續(xù)至停藥后4個月,以識別復(fù)發(fā)跡象,并重新評估抗精神病藥治療的風(fēng)險及收益(1C)。

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