吸煙可能降低哪些抗抑郁藥的療效？

2017-04-17 來源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：氟伏沙明擁有最強(qiáng)的「吸煙降低血藥濃度」的證據(jù)。大部分研究提示，氟伏沙明的生物轉(zhuǎn)化與CYP1A2活性相關(guān)，但可能有其他因素參與其中。

　　對(duì)于新型抗抑郁藥而言，其血藥濃度與臨床效應(yīng)的相關(guān)性仍有待進(jìn)一步明確；然而，血藥濃度低于治療所需劑量可能影響療效?？挂钟羲幍难帩舛戎饕蕾囉趦蓚€(gè)因素，即攝入劑量及清除率，后者幾乎完全依賴肝臟代謝，尤其是CYP同工酶1A2、2B6、2C9及3A4等。影響這些酶類活性的物質(zhì)理論上可影響抗抑郁藥治療應(yīng)答。

　　另一方面，一般人群的吸煙率為25%左右，而抑郁及精神分裂癥患者的吸煙比例則分別高達(dá)40-50%及70-80%。吸煙可產(chǎn)生4000余種化學(xué)物質(zhì)，其中相當(dāng)一部分可刺激或誘導(dǎo)CYP同工酶，如多環(huán)芳烴（PAH）可誘導(dǎo)CYP1A1、CYP1A2和CYP2E1，進(jìn)而可能影響精神藥物的藥物動(dòng)力學(xué)。

　　一項(xiàng)3月6日發(fā)表于AnnalsofGeneralPsychiatry的系統(tǒng)綜述中，PedroOliveira等對(duì)MEDLINE/PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，以比較新型抗抑郁藥在吸煙者及非吸煙者中的血藥濃度，并探討吸煙對(duì)抗抑郁治療的潛在影響。

　　主要結(jié)果

　　本項(xiàng)綜述共納入了21篇研究文獻(xiàn)，其中7篇針對(duì)氟伏沙明，針對(duì)氟西汀、舍曲林、文拉法辛、度洛西汀及米氮平的研究各2篇，針對(duì)艾司西酞普蘭、西酞普蘭、曲唑酮及安非他酮的研究各1篇。未檢索到針對(duì)帕羅西汀、米那普侖及阿戈美拉汀的研究。

　　上述研究共納入了2375名受試者，其中733人為吸煙者。受試者平均年齡為45.53歲，女性受試者居多。7項(xiàng)研究存在較高的選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)研究存在較高的報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

　　其中，使用氟伏沙明、度洛西汀、米氮平及曲唑酮的患者中，吸煙者的血藥濃度顯著低于非吸煙者：

　　氟伏沙明擁有最強(qiáng)的「吸煙降低血藥濃度」的證據(jù)。大部分研究提示，氟伏沙明的生物轉(zhuǎn)化與CYP1A2活性相關(guān)，但可能有其他因素參與其中。氟伏沙明的推薦治療窗為60–230ng/mL，而已有若干項(xiàng)研究顯示，氟伏沙明的血藥濃度與臨床療效相關(guān)。

　　現(xiàn)有證據(jù)提示，吸煙患者的度洛西汀血藥濃度更低，且研究證據(jù)效力較強(qiáng)（如多中心隨機(jī)對(duì)照研究）。這一現(xiàn)象可能與度洛西汀主要經(jīng)由CYP1A2代謝有關(guān)：吸煙可增加CYP1A2的表達(dá)。度洛西汀的推薦治療窗為30–120ng/mL，但目前僅有一項(xiàng)回顧性研究顯示，度洛西汀的療效隨血藥濃度的升高而提升。

　　吸煙可降低曲唑酮自身的血藥濃度，但不影響其活性代謝產(chǎn)物mCPP的血藥濃度。導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因可能在于，PAH可增強(qiáng)曲唑酮的羥基化及N-氧化進(jìn)程。一項(xiàng)研究顯示，曲唑酮的療效與血藥濃度呈線性關(guān)系。

　　兩項(xiàng)針對(duì)米氮平的研究顯示，吸煙與米氮平自身及其主要活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度。體外研究顯示，CYP1A2參與了米氮平8-羥基化的進(jìn)程，可能也參與了N-氧化進(jìn)程。尿苷二磷酸葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）也參與了參與米氮平的代謝，而該酶同樣可被吸煙所誘導(dǎo)。米氮平的推薦治療窗為30–80ng/mL。一項(xiàng)針對(duì)抑郁患者的研究中，對(duì)米氮平治療應(yīng)答較好者的血藥濃度高于非應(yīng)答者。

　　盡管一些研究存在局限性，但對(duì)于氟伏沙明、度洛西汀、米氮平及曲唑酮而言，吸煙者的血藥濃度低于非吸煙者的證據(jù)相對(duì)確鑿。對(duì)于個(gè)體化的藥物選擇、劑量調(diào)整及副作用管理方面，上述結(jié)論具有一定意義。

　　例如，若使用特定藥物的患者在治療過程中戒煙，其血藥濃度可能隨之升高；鑒于抗抑郁藥的很多副作用呈劑量依賴性，故應(yīng)加以警惕。

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用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi)，依然保持它的有效性、安全性和耐受性。

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1.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀（如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮）。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減

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本品不僅對(duì)精神病陽性癥狀有效，對(duì)陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對(duì)幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。因?qū)е铝＜?xì)胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。

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